梨状肌症候群之成因、诊断及治疗方法

由周鸿璨医生撰写

(最后更新日期: 2021年11月30日)

摘要

梨状肌位于臀部深层位置，下面有坐骨神经线束经过。当这段神经束受刺激，便会诱发坐骨神经痛，导致梨状肌综合症。一些重复性的动作或创伤，会令梨状肌收紧或肥大，导致神经受刺激。骨科医生会替患者进行详细临床检查，找出神经受压的位置，如有需要医生会利用磁力共振扫描、神经传递测检、肌电图，甚至局部麻醉刺针等等来确诊。

什么是梨状肌综合症？

梨状肌综合症 ，又称之为梨状肌候群症，意指梨状肌引起的臀部疼痛和坐骨神经受到梨状肌压迫而引起的坐骨神经痛的症状 ^[1]。

这是一种鲜为人知的疾病，其中位于臀部的梨状肌会「抽筋」并导致臀部疼痛。梨状肌还会刺激附近的坐骨神经，引起腿后侧和足部的疼痛、麻木和刺痛（坐骨神经痛的症状）。

最近，随著对骨盆解剖结构的深入了解，尤其是通过髋关节镜及核磁共振神经造影术的检查，已经确定了其他具有神经症状的臀部疼痛的原因，并且提出了深臀综合症 [2] 一词来代替梨状肌综合症。然而，「梨状肌候群症」这一术语已得到广泛的认可，目前可能是最好的称法。

治疗梨状肌综合症

几乎所有梨状肌综合症的治疗方法都将重点放在小心地、逐步地拉伸梨状肌。一旦诊断出梨状肌综合症，就应该尝试进行物理治疗。因为即使是在一些长期症状之下，物理治疗通常都非常有效。

如果患者的症状通过物理治疗未能显著改善，则应进一步调查，以确保没有任何遗漏。如果诊断仍然是「原发性」梨状肌综合症，则可以考虑二线治疗，例如注射。

梨状肌在哪里？ 它有什么作用？

人体有两块梨状肌，位于臀部各边。它们大致呈三角形，形状似梨子而因此得名。它们是中等大小的肌肉，位于臀部深层位置、臀大肌下方。（图1）

梨状肌起点于尾骶骨（下脊柱），终点在股骨（大腿骨）的尖端，大致水平横行。

坐骨神经（图1）是连接大部分下肢肌肉的主要神经；由于坐骨神经一般会经过梨状肌下方，这就是梨状肌问题会诱发坐骨神经痛症状的原因。

有时坐骨神经会穿过或于梨状肌上方经过，又或者坐骨神经可能分成两束，与梨状肌有各种不同的关系 ^{[3, 4]}。

梨状肌的「主要」功能是协助大腿做往外旋的动作，而梨状肌具有的「次要」功能，具体取决于腿的位置。当腿弯曲时，它起到髋关节外展肌的作用—帮助在脚跟撞击时稳定骨盆，并且在爬楼梯时发挥作用。在日常生活中，次要功能可能比主要功能更重要，但是，无论如何定义，每当我们走路、跑步或爬楼梯时，我们都靠梨状肌收缩来完成。

梨状肌综合症的病因是什么？

梨状肌综合症的确切原因尚不清楚。 疑似原因包括：

• 梨状肌中的肌肉痉挛：可能是由于梨状肌本身受到刺激，或者是附近结构（如骶髂关节或髋关节）受到刺激
• 因受伤或痉挛导致肌肉收紧
• 由于受伤或痉挛导致梨状肌肿胀
• 梨状肌周遭出血。

上述任何一种或多种问题都会影响梨状肌（引起臀部疼痛），并可能影响相邻的坐骨神经（引起大腿后部、小腿或足部的疼痛、刺痛或麻木）。

如何诊断梨状肌综合症？

梨状肌综合症没有简单的诊断测试。 该病的诊断基于患者的症状和体检，并通常通过检查排除其他引起症状的原因。梨状肌综合症通常是通过排除可能导致患者症状的其他可能情况的过程做出的诊断。

病史

病史包括深入检查患者症状，例如哪些姿势或活动促使症状好转或恶化、症状出现多久、是逐渐开始的还是在受伤后开始的，以及尝试过什么治疗方法。检察还包括对患者家庭中可能存在的疾病（例如关节炎）的审查。

典型症状包括：

• 臀部隐隐作痛
• 大腿背部疼痛，可能延伸到小腿和脚部（坐骨神经痛）
• 上楼或上坡时疼痛
• 久坐后疼痛加剧
• 髋关节紧绷
• 躺下时可能感觉更好
• 可能始于受伤或异常活动

体检

体检将包括检查脊柱、臀部和腿部，以了解哪些部位疼痛以及哪些姿势或动作会重现症状。梨状肌的压痛通常是诊断的一个特征。

检查梨状肌的一个常用方法是让患者侧卧，将酸痛的腿弯曲约 90°，检查者沿梨状肌的路线按压臀部。 如果这会触发患者的疼痛，而按压其他臀部肌肉则不会，则证实梨状肌疼痛。 在检查过程也可能导致位于梨状肌下方的坐骨神经受到压逼出现症状。

调查

X 光和其他脊柱成像研究虽无法可靠地检测梨状肌痉挛以及坐骨神经是否因梨状肌受到刺激，但是可以进行诊断测试（包括：炎症的血液测试；骨盆的 X 光；髋部和骨盆的磁力共振成像 (MRI)；以及神经传导测试）来排除可能导致与梨状肌综合症类似症状的其他情况。

查看梨状肌区域坐骨神经的最准确方法是通过磁共振神经成像的特殊 MRI 技术，该技术试图生成神经的高分辨率图像。

将梨状肌局部麻醉亦可能有助于确认梨状肌是否症状的来源。

鑑别诊断：会是其他问题吗？

• 膕绳肌腱问题—通常会导致坐著和大腿后面疼痛。
• 骶髂关节问题——可引起多种症状，包括臀部和大腿疼痛 ^[5]。
• 背部问题-会导致多种症状，包括臀部和大腿疼痛。
• 髋关节问题-会导致多种症状，包括臀部和大腿疼痛。
• 肿瘤-无论是像疝气这样的良性肿胀 ^[6] 还是癌症—几乎可以引起任何症状。
• 感染-几乎可以引起任何症状。 通常血液检查会异常。
• 炎症-几乎可以引起任何症状。 通常血液检查会异常。
• 钱包神经炎 ^[7] – 在裤后袋内装厚钱包等物品，坐著时候挤压坐骨神经。

治疗梨状肌综合症：

前文曾提过梨状肌综合症的治疗方法都几乎会将重点著重于在舒展梨状肌。

一线：梨状肌综合症的伸展运动

梨状肌、膕绳肌和髋伸肌的伸展运动可能有助于减少坐骨神经的痛症并恢复患者的活动幅度。

梨状肌伸展：有多种方法可以伸展梨状肌。两种简单的方法包括：

• 仰卧，双脚平放在地上，双膝弯曲。将脚踝放在对侧膝盖上，双手抱著对侧大腿往身体拉并保持伸展。对另外一侧重复相同的动作。 （图3A）
• 坐直、翘家。将一只手放在膝盖上往下压，身体同时稍微往前倾直到你感觉到臀部有拉扯的感觉，然后保持这个姿势。（图3B）

每个组伸展动作最初时应保持 5 秒，然后逐渐增加到保持 30 秒，每天重复 3 次。

膕绳肌伸展：膕绳肌的伸展（大腿后侧的大肌肉）对于舒缓坐骨神经痛很重要。有多种方法可以拉伸膕绳肌：

• 将两张椅子相对放置。坐在其中一张椅子，将其中一边脚跟放在对面的椅子上。身体前倾，臀部弯曲，直到感觉到大腿后部有轻微的拉扯，然后保持这个姿势。
• 仰卧，双腿伸直。在一只脚上绕一条毛巾。将腿向上拉直，直到感觉到大腿后部有轻微的拉扯。

尝试将每个伸展动作保持 30 秒，然后每天重复 3 次。

一线：梨状肌综合症的物理治疗

除了基本的伸展运动外，还可以针对每个患者的个人情况制定全面的物理治疗和锻炼计划。物理治疗师、拉伸治疗师、整骨疗法、脊椎按摩师或其他合资格的健康从业员都可以为患者定制拉伸和运动幅度锻炼计划，以帮助拉伸肌肉并减少痉挛。 

深层按摩: 由物理治疗师或其他合资格的·专家进行的深层按摩（手动释放）被认为可以通过增加流向该区域的血流量和减少肌肉痉挛来促进癒合。

根据患者坐骨神经痛的类型和其他症状的严重程度，医疗保健专业人员可能会推荐多种治疗方案。治理梨状肌综合症的综合方法可能包括以下非手术治疗的组合： 

冰敷和冰敷按摩：当疼痛开始时，以舒适的俯卧姿势躺下，将冰袋放在疼痛部位约 20 分钟。根据需要每 2 到 4 小时重复一次。

有时候，结合温和的按摩与冰敷可能更有成效。俯卧在床上，用大冰块轻轻按摩疼痛部位。如果直接将冰敷在皮肤上（而不是冰袋），应限制在 8 到 10 分钟内，以免被冰灼伤。

如果发现特定活动会加剧疼痛，在活动后应立即施以冰敷。

热疗法：有些人发现用热敷较冷敷更有效；俯卧在床上，将加热垫放在疼痛部位，时限最多 20 分钟。一定要避免在加热垫上睡著，因为这可能会导致皮肤灼伤。

一线：梨状肌综合症的电疗

使用经皮神经电刺激 (TENS) 单元或干扰电流刺激器 (IFC) 对臀部进行电刺激可以帮助阻断疼痛并减少与梨状肌综合症相关的肌肉痉挛。

冲击波疗法: 高能冲击波会影响细胞核，并能导致改变蛋白质的产生，从而可能有助于治疗。冲击波疗法在物理治疗中被广泛用于治疗浅表肌腱，例如冲击波很容易达到位于皮肤下方的髌腱。

冲击波已被用于治疗梨状肌综合症，但结果尚未在同行评审的医学期刊上发表 。只有一份在研讨会上报告的合理成功报告 [8]。

台湾的研究人员正在招募受试者（可能到 2023 年）进行冲击波对比类固醇注射的试验 [9]。

由于梨状肌位于臀部深处及同一款换能器不能同时用于表层和深层组织，因此必须使用特殊的换能器，而大多数理疗师没有专门的换能器。

第二线：口服药物

由于大多数疼症都包括某种类型的炎症，因此处方非类固醇消炎药 (NSAID)，例如布洛芬或萘普生，可能有助于减轻受影响区域的炎症。 

第三线：梨状肌注射疗法

对于梨状肌综合症引起的严重坐骨神经痛，注射可能是治疗的一部分。 局部麻醉与类固醇注射可将局部麻醉剂和皮质类固醇直接注射到梨状肌中，以帮助减轻痉挛和疼痛。注射的目的通常为了减轻急性疼痛，已使物理治疗得以进行。

第四线-肉毒杆菌注射：

对于麻醉剂/皮质类固醇注射治疗无效的持续性梨状肌痉挛，注射肉毒杆菌毒素（例如肉毒杆菌），一种肌肉削弱剂，可能有效。注射的目的是帮助肌肉放松并帮助减轻坐骨神经的压力。

以上两种注射的目的是帮助患者能进行伸展运动和物理治疗，以便在注射效果结束后将肌肉保持舒展和放松。

第五线：手术松解或切除

在以上的治疗方法都失效的情况下（情况罕见），可以尝试切断梨状肌以缓解症状，这个方法通常有效。

References:

1. Hopayian, K., The clinical features of the piriformis syndrome. Surg Radiol Anat, 2012. 34(7): p. 671.
2. Martin, H.D., M. Reddy, and J. Gomez-Hoyos, Deep gluteal syndrome. J Hip Preserv Surg, 2015. 2(2): p. 99-107.
3. Beaton, L.E. and B.J. Anson, The relation of the sciatic nerve and of its subdivisions to the piriformis muscle. The Anatomical Record, 1937. 70(1): p. 1-5.
4. Parsons, F.G. and A. Keith, Sixth Annual Report of the Committee of Collective Investigation of the Anatomical Society of Great Britain and Ireland. Journal of Anatomy and Physiology, 1896. 31: p. 31-44.
5. Yoeman, W., The relation of arthritis of the sacroiliac joint to sciatica, with analysis of 100 cases. Lancet, 1928. 2: p. 1119-1122.
6. Chitranjan, H. Kandpal, and K.S. Madhusudhan, Sciatic hernia causing sciatica: MRI and MR neurography showing entrapment of sciatic nerve. Br J Radiol, 2010. 83(987): p. e65-6.
7. Siddiq, M.A.B., Piriformis Syndrome and Wallet Neuritis: Are They the Same? Cureus, 2018. 10(5): p. e2606.
8. Huang, M.H., et al., Effects of Ultrasound-Guided Extracorporeal Shockwave Therapy on the Rehabilitation of Patients with Piriformis Syndrome. Ultrasound in Medicine & Biology, 2017. 43: p. S203-4.
9. Effect of Ultrasound-guided Piriformis Muscle Corticosteroid Injection Versus Extracorporeal Shock Wave Therapy for Piriformis Syndrome: a Randomized Control Trial. Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04684537.