梨狀肌症候群之成因、診斷及治療方法

由周鴻璨醫生撰寫

(最後更新日期: 2021年11月30日)

摘要

梨狀肌位於臀部深層位置，下面有坐骨神經線束經過。當這段神經束受刺激，便會誘發坐骨神經痛，導致梨狀肌綜合症。一些重複性的動作或創傷，會令梨狀肌收緊或肥大，導致神經受刺激。骨科醫生會替患者進行詳細臨床檢查，找出神經受壓的位置，如有需要醫生會利用磁力共振掃描、神經傳遞測檢、肌電圖，甚至局部麻醉刺針等等來確診。

什麼是梨狀肌綜合症？

梨狀肌綜合症 ，又稱之為梨狀肌候群症，意指梨狀肌引起的臀部疼痛和坐骨神經受到梨狀肌壓迫而引起的坐骨神經痛的症狀 ^[1]。

這是一種鮮為人知的疾病，其中位於臀部的梨狀肌會「抽筋」並導致臀部疼痛。梨狀肌還會刺激附近的坐骨神經，引起腿後側和足部的疼痛、麻木和刺痛（坐骨神經痛的症狀）。

最近，隨著對骨盆解剖結構的深入了解，尤其是通過髖關節鏡及核磁共振神經造影術的檢查，已經確定了其他具有神經症狀的臀部疼痛的原因，並且提出了深臀綜合症 [2] 一詞來代替梨狀肌綜合症。然而，「梨狀肌候群症」這一術語已得到廣泛的認可，目前可能是最好的稱法。

治療梨狀肌綜合症

幾乎所有梨狀肌綜合症的治療方法都將重點放在小心地、逐步地拉伸梨狀肌。一旦診斷出梨狀肌綜合症，就應該嘗試進行物理治療。因為即使是在一些長期症狀之下，物理治療通常都非常有效。

如果患者的症狀通過物理治療未能顯著改善，則應進一步調查，以確保沒有任何遺漏。如果診斷仍然是「原發性」梨狀肌綜合症，則可以考慮二線治療，例如注射。

梨狀肌在哪裡？ 它有什麼作用？

人體有兩塊梨狀肌，位於臀部各邊。它們大致呈三角形，形狀似梨子而因此得名。它們是中等大小的肌肉，位於臀部深層位置、臀大肌下方。（圖1）

梨狀肌起點於尾骶骨（下脊柱），終點在股骨（大腿骨）的尖端，大致水平橫行。

坐骨神經（圖1）是連接大部分下肢肌肉的主要神經；由於坐骨神經一般會經過梨狀肌下方，這就是梨狀肌問題會誘發坐骨神經痛症狀的原因。

有時坐骨神經會穿過或於梨狀肌上方經過，又或者坐骨神經可能分成兩束，與梨狀肌有各種不同的關係 ^{[3, 4]}。

梨狀肌的「主要」功能是協助大腿做往外旋的動作，而梨狀肌具有的「次要」功能，具體取決於腿的位置。當腿彎曲時，它起到髖關節外展肌的作用—幫助在腳跟撞擊時穩定骨盆，並且在爬樓梯時發揮作用。在日常生活中，次要功能可能比主要功能更重要，但是，無論如何定義，每當我們走路、跑步或爬樓梯時，我們都靠梨狀肌收縮來完成。

梨狀肌綜合症的病因是什麼？

梨狀肌綜合症的確切原因尚不清楚。 疑似原因包括：

• 梨狀肌中的肌肉痙攣：可能是由於梨狀肌本身受到刺激，或者是附近結構（如骶髂關節或髖關節）受到刺激
• 因受傷或痙攣導致肌肉收緊
• 由於受傷或痙攣導致梨狀肌腫脹
• 梨狀肌周遭出血。

上述任何一種或多種問題都會影響梨狀肌（引起臀部疼痛），並可能影響相鄰的坐骨神經（引起大腿後部、小腿或足部的疼痛、刺痛或麻木）。

如何診斷梨狀肌綜合症？

梨狀肌綜合症沒有簡單的診斷測試。 該病的診斷基於患者的症狀和體檢，並通常通過檢查排除其他引起症狀的原因。梨狀肌綜合症通常是通過排除可能導致患者症狀的其他可能情況的過程做出的診斷。

病史

病史包括深入檢查患者症狀，例如哪些姿勢或活動促使症狀好轉或惡化、症狀出現多久、是逐漸開始的還是在受傷後開始的，以及嘗試過什麼治療方法。檢察還包括對患者家庭中可能存在的疾病（例如關節炎）的審查。

典型症狀包括：

• 臀部隱隱作痛
• 大腿背部疼痛，可能延伸到小腿和腳部（坐骨神經痛）
• 上樓或上坡時疼痛
• 久坐後疼痛加劇
• 髖關節緊繃
• 躺下時可能感覺更好
• 可能始於受傷或異常活動

體檢

體檢將包括檢查脊柱、臀部和腿部，以了解哪些部位疼痛以及哪些姿勢或動作會重現症狀。梨狀肌的壓痛通常是診斷的一個特徵。

檢查梨狀肌的一個常用方法是讓患者側臥，將酸痛的腿彎曲約 90°，檢查者沿梨狀肌的路線按壓臀部。 如果這會觸發患者的疼痛，而按壓其他臀部肌肉則不會，則證實梨狀肌疼痛。 在檢查過程也可能導致位於梨狀肌下方的坐骨神經受到壓逼出現症狀。

調查

X 光和其他脊柱成像研究雖無法可靠地檢測梨狀肌痙攣以及坐骨神經是否因梨狀肌受到刺激，但是可以進行診斷測試（包括：炎症的血液測試；骨盆的 X 光；髖部和骨盆的磁力共振成像 (MRI)；以及神經傳導測試）來排除可能導致與梨狀肌綜合症類似症狀的其他情況。

查看梨狀肌區域坐骨神經的最準確方法是通過磁共振神經成像的特殊 MRI 技術，該技術試圖生成神經的高分辨率圖像。

將梨狀肌局部麻醉亦可能有助於確認梨狀肌是否症狀的來源。

鑑別診斷：會是其他問題嗎？

• 膕繩肌腱問題—通常會導致坐著和大腿後面疼痛。
• 骶髂關節問題——可引起多種症狀，包括臀部和大腿疼痛 ^[5]。
• 背部問題-會導致多種症狀，包括臀部和大腿疼痛。
• 髖關節問題-會導致多種症狀，包括臀部和大腿疼痛。
• 腫瘤-無論是像疝氣這樣的良性腫脹 ^[6] 還是癌症—幾乎可以引起任何症狀。
• 感染-幾乎可以引起任何症狀。 通常血液檢查會異常。
• 炎症-幾乎可以引起任何症狀。 通常血液檢查會異常。
• 錢包神經炎 ^[7] – 在褲後袋內裝厚錢包等物品，坐著時候擠壓坐骨神經。

治療梨狀肌綜合症：

前文曾提過梨狀肌綜合症的治療方法都幾乎會將重點著重於在舒展梨狀肌。

一線：梨狀肌綜合症的伸展運動

梨狀肌、膕繩肌和髖伸肌的伸展運動可能有助於減少坐骨神經的痛症並恢復患者的活動幅度。

梨狀肌伸展：有多種方法可以伸展梨狀肌。兩種簡單的方法包括：

• 仰臥，雙腳平放在地上，雙膝彎曲。將腳踝放在對側膝蓋上，雙手抱著對側大腿往身體拉並保持伸展。對另外一側重覆相同的動作。 （圖3A）
• 坐直、翹家。將一隻手放在膝蓋上往下壓，身體同時稍微往前傾直到你感覺到臀部有拉扯的感覺，然後保持這個姿勢。（圖3B）

每個組伸展動作最初時應保持 5 秒，然後逐漸增加到保持 30 秒，每天重複 3 次。

膕繩肌伸展：膕繩肌的伸展（大腿後側的大肌肉）對於舒緩坐骨神經痛很重要。有多種方法可以拉伸膕繩肌：

• 將兩張椅子相對放置。坐在其中一張椅子，將其中一邊腳跟放在對面的椅子上。身體前傾，臀部彎曲，直到感覺到大腿後部有輕微的拉扯，然後保持這個姿勢。
• 仰臥，雙腿伸直。在一隻腳上繞一條毛巾。將腿向上拉直，直到感覺到大腿後部有輕微的拉扯。

嘗試將每個伸展動作保持 30 秒，然後每天重複 3 次。

一線：梨狀肌綜合症的物理治療

除了基本的伸展運動外，還可以針對每個患者的個人情況制定全面的物理治療和鍛煉計劃。物理治療師、拉伸治療師、整骨療法、脊椎按摩師或其他合資格的健康從業員都可以為患者定制拉伸和運動幅度鍛煉計劃，以幫助拉伸肌肉並減少痙攣。 

深層按摩: 由物理治療師或其他合資格的·專家進行的深層按摩（手動釋放）被認為可以通過增加流向該區域的血流量和減少肌肉痙攣來促進癒合。

根據患者坐骨神經痛的類型和其他症狀的嚴重程度，醫療保健專業人員可能會推薦多種治療方案。治理梨狀肌綜合症的綜合方法可能包括以下非手術治療的組合： 

冰敷和冰敷按摩：當疼痛開始時，以舒適的俯臥姿勢躺下，將冰袋放在疼痛部位約 20 分鐘。根據需要每 2 到 4 小時重複一次。

有時候，結合溫和的按摩與冰敷可能更有成效。俯臥在床上，用大冰塊輕輕按摩疼痛部位。如果直接將冰敷在皮膚上（而不是冰袋），應限制在 8 到 10 分鐘內，以免被冰灼傷。

如果發現特定活動會加劇疼痛，在活動後應立即施以冰敷。

熱療法：有些人發現用熱敷較冷敷更有效；俯臥在床上，將加熱墊放在疼痛部位，時限最多 20 分鐘。一定要避免在加熱墊上睡著，因為這可能會導致皮膚灼傷。

一線：梨狀肌綜合症的電療

使用經皮神經電刺激 (TENS) 單元或乾擾電流刺激器 (IFC) 對臀部進行電刺激可以幫助阻斷疼痛并減少與梨狀肌綜合症相關的肌肉痙攣。

衝擊波療法: 高能衝擊波會影響細胞核，並能導致改變蛋白質的產生，從而可能有助於治療。衝擊波療法在物理治療中被廣泛用於治療淺表肌腱，例如衝擊波很容易達到位於皮膚下方的髕腱。

衝擊波已被用於治療梨狀肌綜合症，但結果尚未在同行評審的醫學期刊上發表 。只有一份在研討會上報告的合理成功報告 [8]。

台灣的研究人員正在招募受試者（可能到 2023 年）進行沖擊波對比類固醇注射的試驗 [9]。

由於梨狀肌位於臀部深處及同一款換能器不能同時用於表層和深層組織，因此必須使用特殊的換能器，而大多數理療師沒有專門的換能器。

第二線：口服藥物

由於大多數疼症都包括某種類型的炎症，因此處方非類固醇消炎藥 (NSAID)，例如布洛芬或萘普生，可能有助於減輕受影響區域的炎症。 

第三線：梨狀肌注射療法

對於梨狀肌綜合症引起的嚴重坐骨神經痛，注射可能是治療的一部分。 局部麻醉與類固醇注射可將局部麻醉劑和皮質類固醇直接注射到梨狀肌中，以幫助減輕痙攣和疼痛。注射的目的通常為了減輕急性疼痛，已使物理治療得以進行。

第四線-肉毒桿菌注射：

對於麻醉劑/皮質類固醇注射治療無效的持續性梨狀肌痙攣，注射肉毒桿菌毒素（例如肉毒桿菌），一種肌肉削弱劑，可能有效。注射的目的是幫助肌肉放鬆並幫助減輕坐骨神經的壓力。

以上兩種注射的目的是幫助患者能進行伸展運動和物理治療，以便在注射效果結束後將肌肉保持舒展和放鬆。

第五線：手術鬆解或切除

在以上的治療方法都失效的情況下（情況罕見），可以嘗試切斷梨狀肌以緩解症狀，這個方法通常有效。

References:

1. Hopayian, K., The clinical features of the piriformis syndrome. Surg Radiol Anat, 2012. 34(7): p. 671.
2. Martin, H.D., M. Reddy, and J. Gomez-Hoyos, Deep gluteal syndrome. J Hip Preserv Surg, 2015. 2(2): p. 99-107.
3. Beaton, L.E. and B.J. Anson, The relation of the sciatic nerve and of its subdivisions to the piriformis muscle. The Anatomical Record, 1937. 70(1): p. 1-5.
4. Parsons, F.G. and A. Keith, Sixth Annual Report of the Committee of Collective Investigation of the Anatomical Society of Great Britain and Ireland. Journal of Anatomy and Physiology, 1896. 31: p. 31-44.
5. Yoeman, W., The relation of arthritis of the sacroiliac joint to sciatica, with analysis of 100 cases. Lancet, 1928. 2: p. 1119-1122.
6. Chitranjan, H. Kandpal, and K.S. Madhusudhan, Sciatic hernia causing sciatica: MRI and MR neurography showing entrapment of sciatic nerve. Br J Radiol, 2010. 83(987): p. e65-6.
7. Siddiq, M.A.B., Piriformis Syndrome and Wallet Neuritis: Are They the Same? Cureus, 2018. 10(5): p. e2606.
8. Huang, M.H., et al., Effects of Ultrasound-Guided Extracorporeal Shockwave Therapy on the Rehabilitation of Patients with Piriformis Syndrome. Ultrasound in Medicine & Biology, 2017. 43: p. S203-4.
9. Effect of Ultrasound-guided Piriformis Muscle Corticosteroid Injection Versus Extracorporeal Shock Wave Therapy for Piriformis Syndrome: a Randomized Control Trial. Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04684537.