肩关节脱位（肩膀脱臼）常见问题

什么是肩关节脱位（脱臼）？

肩部是一个「肩球及肩窝」的关节。肩球是肱骨（上臂骨）的球状顶端，嵌入肩胛骨的关节窝（肩窝）。由于肩窝较浅，活动范围大，所以肩部自然相对不稳定，肩关节脱臼（当肩球跌出肩窝时）是比较常见的损伤。

本文的常见问题解答列出最常见的肩部脱位类型-肩前脱位， 肩球从肩窝的前部脱离，损坏肩窝的前部的损坏结缔组织膜（复盖在关节上的软组织）、韧带、肌肉或是肩关节骨骼。

图1.肩关节脱臼的X 光片。肩球及肩窝的轮廓

图2.正常肩部的 X 光片。肩球及肩窝的轮廓

怎么知道我的肩膀是否脱臼？

首次肩关节脱臼属创伤性事件。通常会因巨大力量发生，例如运动损伤或摔倒。患者的肩膀和手臂会非常疼痛，手臂会因为「卡住」或「锁定」而无法运作。肩膀脱臼的患者通常不知道具体是什么问题但肯定会知道肩膀有严重问题并需要帮助。之后轻微受伤可能会导致再一次脱臼，疼痛通常会较轻微；然而在肩部脱臼的情况下，手臂仍然无法正常运作。患有第二次脱位的患者通常会意识到自己已脱臼。

针对肩膊脱臼的治疗步骤是什么？

理想情况下，患者应被迅速送往医院，进行 X 光以检查有否骨折，如果没有严重骨折，则给予足够的止痛药以放松肌肉并让医生可以轻轻地将肱骨头放回肩窝中。此方法称为「闭合性复位」。在野外环境下，未能提供即时医疗协助，或者现场医疗队很快到达的体育赛事中，在现场进行封闭式复位也是可行的。有些人甚至能设法自我进行复位。

接下来发生什么？

这取决于创伤的类型。  大多数骨折和关节脱位的「骨折脱臼」都需要手术。然而这些不是最常见的肩关节脱臼类型。

肩关节脱臼中最常见的损伤涉及「肩关节班卡氏病变 (Bankart lesion）」，此文章主要涉及这种脱臼类型。  肩关节班卡氏病变几乎无法自行正常癒合，因此肩部仍然不稳定。  研究表明，再错位率很高，并且与年龄和性别相关^[1]：

• 与 40 岁以上的人相比，40 岁及以下的人在首次外伤性肩关节前脱臼后出现复发性不稳定的可能性是 13.5 倍。
• 男性在首次创伤性肩关节前脱臼后出现反复不稳定的可能性是女性的 3.2 倍（分别为 47.3% 和 25.5%）。
• 可能几乎没有肩部会自然癒合和自我稳定，但老年患者可限制他们的活动以避免再次脱位。

治疗肩部脱臼的方法是什么?

• 非手术治疗包括佩戴肩部固定器约六周，希望软组织癒合，然后进行复康运动以恢复活动范围和力量，并在 3-6 个月后恢复正常活动。但在实践际情况下，大多数肩膀都不会变得稳定。
• 手术治疗： 基本上所有患者都需进行手术：
  • 肩关节脱臼不能通过闭合性复位恢复原位的患者，通常是因为一些组织卡在关节中，应该尽快进行手术。
  • 伴有损伤的脱臼，例如骨折或肩袖撕裂。
  • 反复脱臼的患者，他们的肩膀肯定会保持不稳定。
  • 韧带松弛的患者。
  • 可能会反复脱臼的患者，基本上是40 岁以下且相当活跃的人。

脱臼期间会发生什么？

在最常见的脱臼类型中-肩前脱位—肩球从肩窝的前部脱臼，通常将软骨盂唇从骨关节窝的边缘敲出。盂唇的作用是形成吸入密封以稳定关节。如果密封破裂，失去吸力，肩部就会变得不稳定。盂唇通常不会恢复到关节盂，肩部仍然不稳定。一位名叫 Blundell Bankart 的伦敦骨科医生意识到这种损伤的重要性，并教育他的同事 ^[2]。因此，盂唇脱离关节盂被称为「肩关节班卡氏病变 (Bankart lesion）) 」。当部分关节盂与囊状结构在附近位置撕裂，我们称之为「骨性损伤 （Bony Bankart）」。

图 3. 左图：正常右肩的磁力共振图。红色箭头显示了盂唇的前部—黑色小三角形。它牢固地附著在骨窝（称为「关节盂」）上。右图： 右肩脱臼（和缩小）的磁力共振图。红色箭头显示「肩关节班卡氏病变」—盂唇（黑色小三角形）被白色晕圈包围，未与骨关节盂相连。白色晕圈是血液和关节润滑液的混合物，可防止盂唇癒合回关节盂，亦是脱臼的肩部通常保持不稳定的原因。蓝色箭头显示希尔沙克病变- 脱位期间由关节盂前部形成的肱骨头部后部的一个断片。通常，在这个特定的磁力共振图序列中，骨头应该是黑色的，但断片被白色包围，代表骨骼内部有裂缝和出血。

Fig 3.左图：正常右肩的磁力共振图 右图:右肩脱臼（和缩小）的磁力共振图

肩部手术涉及什么?

理想情况下，患者需要进行一个磁力共振(MRI)来作一个术前规划。此磁力共振需在关节肿注入染料，以识别在普通MRI上可能无法显示但重要的损伤-特别是（盂肱韧带肱骨侧撕脱）HAGL 损伤。 大多数情况之下，会采用 “锁孔手术“ 这类微创手术。医生采用细小的摄像机和微小的切口，使用“骨锚”将盂唇缝合回关节盂，并使用特殊仪器在关节内打结【图5】。患者可以在术后第二天回家并通常可以恢复正常的解剖结构。

肩关节班卡氏病变可能需要进行骨移植手术，该手术较复杂，但通常可以通过关节镜进行 ^[3] 并取得良好的效果。 如果相关的希尔沙克病变范围非常大，则可同时进行Remplissage术来收紧肩关节囊的后部，略微减少肩部旋转，并防止希尔沙克病变损伤引起问题。

图4.肩关节班卡氏病变的关节镜视图。盂唇（红色箭头）和关节盂骨边缘（蓝色箭头）之间有一个间隙。 .	图5. 肩关节班卡氏病变修复的关节镜视图。盂唇牢固地缝合到关节盂骨上

需要多久才能康复？

恢复的三个广泛且略有重叠的阶段：

1. 修复癒合：大约需要6周，让足够的新胶原蛋白使软组织强力癒合，使盂唇通过正常组织附著在关节盂上，而不是依靠缝线。
2. 恢复运动：手术后肩部会变得非常僵硬，不能过度拉伸，因为需要保护修复，直到6周后才变得强壮。先进行简单运动，6 周后可进行比较剧烈的拉伸。
3. 恢复力量和耐力：初期只能做简单运动，从6周开始可以增加难度，希望在术后3-6个月恢复90%左右的力量和耐力。要求高体力及耐力的运动如网球及高尔夫球，则需要至少六个月。

何时能重返工作岗位?

• 文职人员：数天。
• 司机：至少6周。
• 飞机师：当运动范围足以达到头顶上的控制版时，并且有足够力量控制飞行摇杆 - 通常3个月。
• 纪律部队（警察，消防员等）：当能够达到良好的力量控制 - 通常为4  -  6个月。
• 轻型体力劳动者，不需要将物件高举过头：约3个月
• 重型体力劳动者，需要重型或将物件高举过头：大约6个月。

我什么时候可以开车？

患者不应该在手术后至少6 周内开车—如果因过早驾驶而发生事故，而被追究刑事责任，保险公司将不承担任何费用。

我需要物理治疗吗？

物理治疗对复原非常有帮助，应在手术后6星期开始及持续至患者完全康复及重返工作或运动。 整个疗程通常需时6个月。

我可以重返运动吗？

可以的。患者可以重返任何运动项目。前提是患者的肩膀需要有足够的运动范围、力量和耐力去以安全、合理地进行运动。视乎运动所需，通常在手术后 6-9 个月可完全参加运动

康复过程如何？

术后第二天即可回家，几天内返回办公室工作。 患者需要在最初的两周内持续佩戴肩部固定器，以保持肩膀的舒适和保护；然后可以将其移除以进行专门的锻链。但在最初的六周内进行户外活动及文书工作时应配戴肩部固定器。术后六周后，复康的重点是进行拉伸动作，直到肩部恢复全幅度活动范围，然后加强肌肉锻链。整个过程大约需要6个月。

手术成功率如何？

在国际上，关节镜 Bankart 修复术比非手术治疗，有较低7 倍（约 10% 对 70%）的复发率和更高的康复率（约90% 对 80%）^[5]。

手术有什么缺点？

该手术通常会恢复正常的肩部解剖结构和功能，因此除非出现并发症（并不常见），否则不会出现中期或长期的不利影响。

有没有任何食物或补充剂可以帮助或该避免？

没有任何食物或补充剂可以帮助肩膀不稳定。采取正常的健康饮食。不需避免任何食物。吸烟会延迟癒合—于受伤或手术恢复时吸烟是不好的。

参考文献:

1. Olds, M., et al., Risk factors which predispose first-time traumatic anterior shoulder dislocations to recurrent instability in adults: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med, 2015. 49(14): p. 913-22
2. Bankart, A.S.B., The pathology and treatment of recurrent dislocation of the shoulder joint. BJS (British Journal of Surgery), 1938. 26(101): p. 23-29.
3. Campos-Mendez, A., J. Rayes, and I. Wong, Arthroscopic Anatomic Glenoid Reconstruction With Distal Tibial Allograft and Hybrid Fixation. Arthrosc Tech, 2022. 11(2): p. e163-e169.
4. Gaunt, B.W., et al., The American Society of Shoulder and Elbow Therapists' consensus rehabilitation guideline for arthroscopic anterior capsulolabral repair of the shoulder. J Orthop Sports Phys Ther, 2010. 40(3): p. 155-68.
5. Hurley, E.T., et al., Arthroscopic Bankart Repair Versus Conservative Management for First-Time Traumatic Anterior Shoulder Instability: A Systematic Review and Meta-analysis. Arthroscopy, 2020. 36(9): p. 2526-2532.