髋臼发育异常的常见问题

髋部及盆骨

由白展成医生撰写英文版本

(更新日期: Oct 12th 2020)

甚么是髋臼发育异常？

髋臼发育异常是指髋臼窝过浅，或面向不正确的方向。这是「髋关节发育不良」(DDH)的一部份情况，以前名为「先天性髋关节脱臼」(CDH)。

髋关节是一个球及插窝的关节，球是指股骨(大腿骨)的头部，而插窝则在髋盆骨内形成，又名髋臼。(髋臼在拉丁文中的意思是「醋杯子」，这显然是来自罗马的调味瓶形状)。

如髋臼 (插窝) 过浅，这个用来承托人身重量的位置太小，便会使关节软骨过度受压，随后失效并引致髋关节炎。若髋臼面向错的方向 (不正确「转向」)，会导致股骨颈与髋臼的边缘卡住(钳型股骨髋臼撞击症)，有机会令髋关节部分脱臼。

髋臼过浅和面向不正确方向很多时会同时发生。其他两个相关的问题皆由股骨的形状引起：
1. 股骨干有不正确程度的扭曲(转向)及／或
2. 股骨头不够圆，引致凸轮型股骨髋臼撞击

病史

病史主要取决于髋臼发育异常的严重程度：临界的髋臼发育异常可以终生没症状，但严重的发育异常则可在成年早期引发关节炎。

诊断

病史：情况可以是没有症状，或可能感到臀部周围疼痛，或更常见的是没有特定位置的疼痛，例如在腹股沟、臀部、腰背、大腿肌肉或膝部。

体检：臀部可能是正常的，或当臀部屈曲、内收和内转时感到疼痛。通常在屈曲、外展及外旋臀部时也会感到不适及伸展受限制。

检验：若正确地进行X光检查，一般可诊断出病因：通常需要以X光照射整个盆骨，以见到盆骨的水平线 – 若只照射单边盆骨，就无法准确地见到髋臼的形状与深度。我相信最有用的X光照射是以 "仰卧姿态照射盆骨及髋部的正前方，及从两边髋部作调整了的蛙式侧位照射"。

(i) 电脑断层扫描： 对判定髋臼及股骨的转向非常有用，扫描需延伸到膝部位置。电脑断层扫描能提供非常高解像度的骨骼造影。

(ii) 磁力共振扫描：虽然未能产生非常高解像度的骨骼造影，但能量出骨头的重要角度，且有助排除其他引起髋部疼痛的原因，例如股骨头缺血性坏死 (AVN)、感染、肿瘤及其他问题。

注射：于髋关节局部注射麻醉药 + / - 类固醇 + / - 显影剂，有机会明显减痛，从而确认髋部为痛楚根源 (即不是由其他部位引起，例如背部)。

图 1 盆骨及髋部正前方X光造影。留意绿色直线代表的「水平线」并非在水平位置，且不能只以其中一边盆骨的X光片确定。圆圈显示股骨头的位置，而且是Wiberg 的中心边缘角度(请参考内文)。在此个案中，两个髋部都是发育异常的，中心边缘角度小于15度，而疼痛在右臀。

分类

有很多种方法，但最被广泛应用的是Wiberg [1] 中心边缘角度，很容易从前方拍摄的仰卧盆骨X光片上量度出来。正常是多于25 度；临界的发育异常为20至25度；严重的发育异常为少于20度。

主要的鑑别诊断 (它还可能是什么问题？)

髋部关节炎 – 在白种人身上较常见。股骨头缺血性坏死 (AVN)，又称为股骨头坏死 (ONFH) – 多发生于亚洲人。
其他引起髋部疼痛的原因，如股骨髋臼撞击症。
其他引起腹股沟疼痛的原因，如疝气或「运动型疝气」、由背部或骶髂关节产生的疼痛、「腹股沟紧张」或内收肌紧张、耻骨炎、压力性骨折、感染、肿瘤等。

治疗方案

不作治疗：避免撞击，穿软底鞋，控制体重，长期每天摄取 1.5 克葡萄糖胺，需要时可服用止痛药及于臀部注射类固醇，和接受演变成关节炎的可能性 - 视乎发育异常的严重程度。
髋关节镜 (微创手术) 有助在进行盆骨截骨手术前评估关节，并透过清除关节内的杂质或纠正部份有关股骨髋臼撞击的问题，达至暂时纾缓的效果。髋关节镜并不能改正或医治髋臼发育异常。
盆骨截骨术能纠正结构问题。这是最好的治疗方法，但若于X光或关节镜检查中显示关节已严重受损，这可能为时已晚，最理想的方案应该是进行髋关节置换。即使盆骨截骨术最后失败，但由于髋臼已变深了，之后在髋关节置换术中，更适合之后在髋关节置换术中安装人工髋臼部件 [2]。
髋关节置换术。新设计的人工髋关节置换，特别是表面翻修手术，如伯明翰髋表面翻修手术，能提供一个「正常」的髋关节–但我们只有十年的一点数据结果，未肯定是否可以终生使用。当然，能够保留患者原本的髋关节始终比换上人工关节更好。

盆骨截骨术

「截骨」一词即「切割骨头」。这手术会把盆骨切去以改善该部结构，把髋臼回复正确位置。若大腿骨的角度不正确或扭曲了，便会同时切割及修正 [3]，此为「股骨截骨术」。若股骨头不够圆，亦会同时透过「希文类股骨成形术」作出修正。

伯明翰盆骨截骨术

亚洲专科医生会推荐大部份髋臼发育异常患者接受「伯明翰盆骨截骨术」，又称为「三重盆骨内固定截骨术」，因为这手术牵涉切割盆骨的三块骨头，当髋臼位置重整后，被切割的骨块会被「锁」在一个稳固的位置 [4]。这个手术的好处是其可靠度高，因为髋臼的位置被准确地控制而不会无故改变，而且由于骨骼稳固，接受了手术的腿亦可承重 (虽然最初要用柺杖辅助)，以及被切割的骨骼可快速而可靠地痊癒。此手术与「髋臼周边截骨术」 (PAO) 相似，虽然技术细节有异，但效果一样。

图 2 伯明翰盆骨截骨术：不同角度的盘骨，由内 (图 A) 而外 (图 B)，显示盆骨的切割位置，及伯明翰独特的切割技术 (标记 A, B 及 C)。 (转自第四项参考文献)

图 3 伯明翰盆骨截骨术：切割后，移动髋臼碎片前(A)和移动髋臼碎片后(B)。注意髋臼窝变得深了。 (转自第四项参考文献)

如果同时接受了股骨截骨术，患者于术后通常要使用拐杖辅助步行至少6星期，直至股骨癒合为止。

图 4 手术后X光造影：图1显示的右髋臼发育异常已被伯明翰盆骨截骨术纠正。

髋关节问题所需的X光技巧

在两个特定位置作X光照射是必需的。事实上，其中一个位置是「标准」角度，而另一个是按标准角度作轻微的调整，故不需要特别的仪器或专门知识。

第一张X光片：照射盆骨及髋部的正前方。这是患者仰卧进行整个盆骨及髋部的标准X光扫描。需把大腿内旋转 20 度，令股骨颈跟X光菲林片平排。X光光束集中于耻骨联合处，跟股骨的大转子尖端成相同水平的位置，X光距离菲林一至两米。

需检查X光片中的盆骨并非︰

1. 扭转了 – 观察骶骨棘突及耻骨联合处，看看两者是否皆在中线位置且排好。

2. 屈曲及延长了 – 观察骶骨尖端，看看跟耻骨上支的距离是否在二至五厘米内。

第二张X光片：两边髋部作调整了的蛙式侧位。这是一个微调了的标准蛙式侧位，髋部不需外展太多 (即两腿不需张开太多)。患者仰卧，X光光束跟第一张X光片一样地集中，但双腿要向上屈曲，膝部屈曲成 90 度。 (图 5A 及 B) 双脚要并排在一起，脚掌平放在X光台面，双腿略微分开 (从纵线外展 20 度，大腿之间形成总共 40 度的弧形)。(图 5B)

要确认盆骨没有扭转，可观察X光片中的骶骨棘突及耻骨联合处，两者皆在中线位置且排好，但在此姿势时盆骨是屈曲的。

图 5A 调整了的蛙式侧位X光造像：X光光束集中在耻骨联合位置。

图 5B 拍摄调整了的蛙式侧位X光片时，双腿微张且脚掌平放在X光台面。

参考文献

1. Wiberg, G., The anatomy and roentgenographic appearance of a normal hip joint. Acta Chir Scand, 1939. 83(Suppl 58)(83(Suppl58)): p. 7-38.

2. McBryde, C.W., et al., Metal-on-metal hip resurfacing in developmental dysplasia: a case-control study. J Bone Joint Surg Br, 2008.90(6): p. 708-14.

3. Vallamshetla, V.R., E. Mughal, and J.N. O’Hara, Congenital dislocation of the hip. A re-appraisal of the upper age limit for treatment.J Bone Joint Surg Br, 2006. 88(8): p. 1076-81.

4. Kumar, D., C.E. Bache, and J.N. O'Hara, Interlocking triple pelvic osteotomy in severe Legg-Calve-Perthes disease. J Pediatr Orthop,2002. 22(4): p. 464-70.

此文章原文由亚洲专科医生以英文撰写

股骨髋臼撞击常见问题