股骨髋臼撞击常见问题

由白展成医生撰写英文版本

(更新日期: Oct 12th 2020)

此文是什么？

本文旨在向患者、其家属、他们的家庭医生和物理治疗师阐释有关股骨髋臼撞击症 (Femoro-Acetabular Impingement， 简称 FAI) 的整体概述。

股骨髋臼撞击是甚么？

股骨髋臼撞击是两块构成髋关节的骨骼互相夹击，在大动作时令关节受损。(图 1)

髋关节是一个球及插窝的关节，球是由股骨 (大腿骨) 的头部，插窝则在盆骨内，一般称为髋臼，因为它状似罗马的调味瓶 (对早期的解剖学家来说)。两骨之间充满着关节软骨 ── 关节的轴承面 ── 一块几毫米厚的顺滑层复盖着每边关节的骨骼。(图 2)

如果股骨顶端不够圆、或对应腿骨其他部份的位置不正确、髋臼太深、或是面向错的方向，这样问题便会出现。

最常见的股骨髋臼撞击是属于「早期」类别，其变形并非源于疾病或受伤，一般不易察觉。

早期股骨髋臼撞击的情况是近年才被确认的

后期的股骨髋臼撞击是清楚地由疾病 (如股骨头上方的骨骺滑脱) 或受伤 (如骨折) 而来，也较为人熟悉，并有多种手术可纠正之 [1，2]。

图1 香港芭蕾舞蹈家 David Claase 经过髋关节镜手术治疗凸轮撞击后重返舞台。跳舞等活动会重复地将髋关节活动推到极限，有时会造成损害。

图2 正常髋关节的X 光片: 髋关节是由一个球(黄色圈) 及插窝(黄色半圈) 组成，两者之间充满着关节软骨 － 是关节的轴承面 ── X 光不能把它显示出来。

四种早期的股骨髋臼撞击 (图3)

1. 运动型撞击

髋部是完全正常的，但极端的活动可损坏髋部 ── 例如在武术中重复踢腿的动作、在球拍运动中的扑击、在水球运动中踩水、踢足球和骑马等。这些运动重复地将髋部活动范围推至极限，令它受损。

2. 凸轮型撞击

凸轮型撞击通常发生在男性身上。股骨头是椭圆而非圆形的，因此髋关节就像一个凸轮轴承，而非滚轴轴承。(图 4)

股骨头尝试「抬起」髋臼边缘，就像凸轮轴在汽车引擎里升起阀门般，结果将平滑的关节软骨从髋臼关节刮走，造成关节炎。情况就像因潮湿天气而发胀了的门，对门框来说是太大了。由于门重复地以猛力关上，门框周围的墙身石灰开始脱落 (类似关节软骨脱落)，然后门框会破烂 (即髋臼唇撕裂，类似膝部的半月板软骨撕裂)，最后是门不能好好地打开或关上 (关节炎)，并需要更换。

图4 积架──E系汽车引擎的凸轮轴，箭咀标示两个凸轮瓣。

3. 钳型撞击

这种情况普遍出现于女性身上。原因可以是股骨前倾太少 (股骨不是扭向正确方向)、或是髋臼太深、及/或髋臼向后 (后倾)。髋臼唇被卡住或撞击，导致撕裂以及增生骨质，使情况变得更糟。这也可能令关节软骨受损而引起关节炎。

4. 混合型撞击

最常见的情况是混合了凸轮型和钳型撞击，但通常其中一种会比较明显。

如果不理会股骨髋臼撞击的演化过程，后果会如何?

早期的股骨髋臼撞击演化过程尚未确定，其病情于近年才被认识，但看来此症有机会引致髋骨关节炎，原因是：

• 股骨髋臼撞击症和髋骨关节炎在白种人比较常见
• 股骨髋臼撞击症造成髋关节软骨受损，极有可能演变为症状明显的关节炎 [3]
• 众所周知后期的股骨髋臼撞击症会引致关节炎

如何诊断股骨髋臼撞击症?

早期的股骨髋臼撞击症于近年才被确认为疾病，很多医务人员对它并不熟悉，因此经常延误诊断。X 光片可能会被判断为正常，因为它们并非以正确显示股骨髋臼撞击的体位来拍摄，又或者股骨髋臼撞击的迹象未被察觉。此外，有很多其他原因可引起类似的征状 (特别是「腹股沟痛」)，即使有足够经验或使用合适的检查方法，也未必能立即诊断出来。

病史：大部份人也投诉痛楚，特别是在髋部周围感觉到。但更常见的是痛楚没有特定位置，有可能感到在腹股沟、臀部、骶髂关节、腰背、大腿内侧的内收肌、或靠近膝部。有时在无症状的对面髋部可找到无痛的股骨髋臼撞击，或在为膝部有问题的患者检查髋部时发现。

体检：一般来说，当髋部屈曲、内收及内转时 (屈曲内收内转测试 FADDIR／前方撞击测试) 会感到痛楚；而通常在髋部屈曲、外展及外转时 (外屈外展外转测试 FABER) 会感到不适或外展有限。有时会有确诊的 Drehmann 迹象[4] ── 在髋部屈曲时出现外展和外旋。

检验：只要照射X 光的方法正确，通常可用作断症。诊断所需的X 光拍摄角度，是正前方仰卧并经特别调教的盆骨及髋部 (图 5)，及两髋部的正侧面或经调整的蛙式侧位拍摄 (图 6)。只照一边髋部的 X 光片用途不大，因为这样没有水平线来量度角度 ── 小心调整骨盆的位置，并且以 X 光拍摄整个骨盆来了解髋部结构是需要的。

适当地拍摄的X 光片能显示：

• 「凸轮损伤」── 股骨上出现了多余的骨骼，外型看似十七世纪的决斗火枪 (图 7)── 因此称为「手枪柄畸形」。

• 髋臼的大概形状。通过勾画出代表髋臼前后边缘的线条，可估计髋臼面向的方向，纵使只以作参考；若需精确测量，便要使用电脑断层扫描 (CT Scan) 或磁力共振扫描 (MRI)。

图５ 正确拍摄的骨盆及髋部正前方X 光片。显示了可分析髋部的有关黄线，若只拍摄了一边髋部的X 光片，即不能画出这些线，因为没有「水平线」。

图６ 正确拍摄骨盆及髋部于调整了的蛙式侧位 X 光片。左边髋部是正常的，股骨顶头颈交界的轮廓能被勾画出来（黄线）。右边髋部则不正常，股骨顶头颈交界的弯管缩少了，形成轻微的「手枪柄畸形」及撞击囊肿。

图7 十七世纪的决斗火枪 ── X 光片里显示的凸轮型病变形态与其弧形的手柄相似，「手枪柄畸形」之名由此而来。

电脑断层扫瞄 ── 可以非常准确地显示出骨头的形状和位置 (图 8)。

磁力共振扫描 ── 能显示其他可能的问题，如股骨头缺血性坏死 (AVN)，感染和肿瘤。有时磁力共振扫描能显示受损的关节软骨，但由于关节软骨很少，很难取得优质的影像。随著磁力共振扫描技术的改进，应该是可以看到更清楚 的 (图 9)。但必须根据特定规程进行的磁力共振扫描才有帮助。

图8  由电脑断层扫描重建的左边髋部立体图。

图9  左边髋部的磁力共振扫描。骨头呈深灰色。中灰色部份(圆圈内)显示正常的关节软骨。两箭咀之间的部份显示关节上部的关节软骨流失。

图10  在电脑断层扫描上测量α角。在此病例中，股骨前方的α角为 90 度 (不正常)，但后方则少于 45 度(正常)。这是一个典型与凸轮型撞击相关的情况。

电脑断层扫描和磁力共振扫描 ── 两者均可量度「α角 」5来量化凸轮型撞击(图 10)，并测量髋臼的角度及股骨的转向 (图 11)。股骨转向对全面了解问题是十分重要的，但往往被忽略。这些扫描必须根据特定规程进行才会有用。

图11A，B 和 C  电脑断层扫描重建展示切片是如何透过髋部和膝部制造出来，以量度股骨的转向。 图11B 和 C  电脑断层扫描切割髋部和膝部来量度股骨转向。

注射：于髋关节上作局部麻醉注射 ＋ / ﹣类固醇类 ＋ / ﹣显影剂。如可消除痛楚，则确定髋部是痛楚根源。

关节镜：外科医生能从关节镜录像看到特征性的损伤，并可探测髋关节内的不同结构 (图 12A，B 和 C)

图 12 A  一位滑雪者在关节镜下的髋关节。探针把受损的髋臼关节软骨移开（箭咀位置）。股骨头（箭头位置）是正常的。

图 12B  关节镜下见到股骨头颈交界有凸轮型撞击，明显呈平面状（黄线）。

图 12C  关节镜下正常的股骨头颈交界 ── 明显呈弧形（黄线）。

主要鑑别诊断 (它还可能是什么问题？)

• 髋部关节炎 ── 最常见于白种人。
• 股骨头缺血性坏死 (骨枯) ── 骨骼因没有充足血液供应而死亡。这是亚洲特别常见的问题。
• 髋臼发育不良 ── 髋臼太浅，令关节软骨承受过多压力。在全球均不常见 (特别是因为新生婴儿的超声波检查， 有助及早进行预防治疗)，但白种人和北亚人较南亚人常见。
• 其他髋部疼痛的成因 ── 包括感染、肿瘤、游离体、关节软骨损伤、滑膜炎、股骨颈压力性骨折、髋部短暂性骨质疏松。
• 其他腹股沟疼痛的成因 ── 包括疝气、前列腺问题、卵巢问题、背部问题、骶髂关节问题、骶骨或耻骨压力性骨折、内收肌紧张、耻骨炎。

治疗方案

轻微个案
如果撞击情况轻微及由可避免的活动造成，停止有关活动已足以解决问题。类固醇注射通常能为髋关节消炎。

物理治疗不能纠正撞击的潜在问题，但可以减轻痛苦的肌肉痉挛及有关的髋关节痛楚。可向物理治疗师请教如何在日常生活和运动中避免撞击的姿势，以及如何伸展和锻练臀部而不会造成进一步伤害。

中度或严重个案

不作任何治疗

避免摆出导致撞击的姿势，并接受会演变成髋关节炎的可能性。现代的关节置换术，例如伯明翰髋表面翻修术 (Birmingham Hip Resurfacing – BHR) 能提供接近正常的髋部。

运动型撞击

使用关节镜治疗 (微创手术)：
1. 透过清创术，治疗关节软骨创伤 (只剩裸骨，由结疤组织复盖) (图13)。
2. 透过清创术，修补或重整髋臼唇的创伤 (图 14)。

图13 一位滑雪者髋部的关节镜影像。黄色线之间 的受损髋臼关节软骨已被清除，剩下裸骨 (圆点位置) 在完好的关节软骨 (星位置) 旁。股骨头 (箭咀位置) 是正常的。 图14 一位滑雪者髋部的关节镜影像。髋臼唇已经损坏至不能修补而被重建了 (箭咀位置)。裸骨 (圆点位置) 位于髋臼唇附近，那里受损的软骨已被清除。毗邻是正常的关节软骨(星位置)。

凸轮型撞击

治疗股骨变形的关节镜或小型开放式手术，会去除股骨头颈交界的多余骨头，令股骨头恢复正常的球状 (图 15A 及 B)。

钳型撞击
治疗需视乎撞击的成因和严重程度。

轻微至中等程度： 可利用关节镜治疗髋臼唇受伤 + / - 关节软骨损伤，并利用关节镜治疗髋臼边凹陷 (使髋臼窝不致太深)，或以全开放式手术进行髋部移位治疗。

严重撞击： 可能需要透过股骨旋转截骨术 (切开和纠正扭曲的股骨) 或髋臼重整截骨术 (切开骨盆的骨头并将髋臼复位)。

混合型撞击
结合上述疗法。

治疗会达到甚么效果?

由于股骨髋臼撞击症在近年才被确认，所以还没有长期的成效报告。开放式手术 ── 将髋关节移位，将髋关节移位，然后重塑骨骼以纠正撞击问题，以及置换髋关节，均有满意的中期治疗效果，而关节镜治疗也有很好的短期治疗成效 [6]。

达到良好治疗效果的要素如下︰

1. 在关节软骨严重受损前及早找出问题所在 ── 关节软骨本身不能癒合，所以即使可以移除撞击成因来减少进一步的创伤，但也不能「回复未受伤前的状态」。

2. 用一切方法彻底纠正撞击成因──例如有些不能单以关节镜治疗的个案，就需要进行截骨手术。

进行关节镜治疗的迫切性

这是很难说的。不过，当患者感到疼痛，已是有明显的创伤。由于关节镜只能预防进一步受损而非将创伤还原，我们建议最好在合理而尽可能早的时间内进行手术 ── 通常在 3 个月内。

我的髋关节可以坏到何等程度而仍适合接受关节镜治疗?

同样是很难说的，但如果关节软骨在X 光片中只得 3 毫米或更少 (图 16A)，又或者发现「中央骨质增生」(于撞击的骨质增生外再有骨增生)，这或许已经太迟了。在不确定的情况下可作磁力共振扫描来参考，但技术限制亦会影响其准确度。有时看来是很好的关节软骨层，但透过关节镜观察，它已经从髋臼骨脱落，就像松脱的天花瓷砖。

在不确实的个案中，患者需要基于非常有限的资料及以个人对手术的信任来决定应接受关节镜治疗，还是髋关节置换术 (图 16B)。

如果进行关节镜治疗已经太迟，我可以作髋部置换吗?

当 X 光片或磁力共振扫描显示关节软骨已严重受损，又或在进行关节镜治疗时，发现希望是正常的关节软骨原来已从髋臼骨脱落，就像松脱的天花瓷砖般，患者便适合接受髋关节置换术。

年轻及好动的患者考虑髋关节镜治疗时，需要特别的髋部置换术，例如伯明翰髋表面翻修术。它可以：
• 代替髋关节镜治疗
• 如关节镜发现髋关节严重受损，可在同一程序中改为进行此手术
• 迟些才进行，如果患者同意在接受髋关节置换前，先观察关节镜治疗的成效

髋关节镜治疗是如何进行的?

详细过程请参阅「亚洲专科医生的髋关节镜治疗病人资讯」。简单而言，患者需留院24 小时并进行一般麻醉；于大腿顶部开两个小孔，并于X 光影像增强器导引下将小仪器进入髋关节内 (图 17)；手术利用关节镜摄取的视像来进行；手术后髋部会痛，但之后便不再疼痛；患者使用枴杖已可即时步行，并于翌日出院；伤口的敷料是防水的，患者可正常淋浴；2 至3 天后可回复文书工作，3 个月后可回到运动训练。

图17  X 光影像增强器显示髋关节镜仪 ── 摄取影像的关节镜（箭咀位置），而针则显示工作仪的轨迹(星位置)。

髋关节镜有甚么风险?

所有外科手术都带有风险，髋关节镜手术是相当安全的 ── 髋关节镜令患病情况变得更坏是很罕见，绝大多数患者会感到病况好转。此文章旨在概述股骨髋臼撞击症，并非深入讲解。对于正在考虑髋关节镜治疗的患者，请参考亚洲专科医生的「髋关节镜治疗病人资讯」，以了解手术风险及其他事项。

我的另一边髋部在X 光片看来是一样，但没有受伤 ── 我需要进行预防性关节镜治疗吗?

由于我们还未能掌握早期股骨髋臼撞击的演化过程，我们不能在X 光扫描中以髋部外貌断定该部份会否演变为髋关节炎，故不会推荐预防性的治疗，而建议只为痛的髋关节进行手术。如果有人在未有痛楚的髋关节进行髋关节镜治疗，并于术后不幸因并发症而带来痛楚，只会得不偿失。

我在那里可以获取更多资讯?

如果您打算透过亚洲专科医生进行髋关节镜治疗，请向亚洲专科医生索取并细阅「髋关节镜治疗病人资讯」。 (阅读该资讯是病人同意接受手术的其中一部份)。如果您想参考有关股骨髋臼撞击的医学文献，请浏览 www.pubmed.gov，于搜寻器输入「femoro-acetabular impingement」。

我真的需要注射吗? 但我不喜欢剌针!

于髋关节注射局部麻醉剂 ＋ / ﹣类固醇 ＋ / ﹣显影剂，可能会减少疼痛而确认髋部是痛楚的源头，有时甚至可以将痛楚永久除去。

注射会在大腿上方正面进行，不会有强烈的不适。注射只需要一次，内里通常混合几种药物，只需时数秒。此注射会比打流感针多一点不适，但实际注射时的感觉会比预期好。不少人对注射感到紧张，但之后会惊讶(及宽慰) 注射是如此快捷及无痛。

• 通常局部麻醉于几分钟内发挥效用，显著地减轻痛楚。
• 局部麻醉只有数小时效力，类固醇则能维持最多三星期。
• 类固醇于起初一两天的效果不太明显，因为注射本身可能带来痛楚，所以注射当天和之后的一天，髋部有机会觉得更痛。有此情况出现，可以服食消炎药布洛芬（Nurofen, Brufen, 雅维等品牌）。
• 类固醇大多会留在髋关节而不会明显地影响身体其他部位，但对于糖尿病患者而言，他们控制血糖的能力会有数天甚至更长的时间受影响，有时糖尿病控制会明显被影响。
• 单次类固醇注射没有明显的长久影响。重复注射有机会破坏关节软骨并加速关节炎形成。
• 注射的主要风险是细菌进入并感染髋关节，此情形非常罕见。
• 另一风险是对某种药物有过敏反应。局部麻醉的药物是利多卡因（即 Lidocaine 或 Xylocaine），为牙医广泛采用。如果以往对牙医的局部麻醉没有过敏反应的话，您对髋部注射有过敏反应的机会很微。 对类固醇有过敏反应的情况相当罕有，因为类固醇是用来医治过敏反应，但也有机会对混合了的防腐剂或其他化学物过敏。
• 注射通常以徒手进行 ── 以髋部及骨盆的骨骼作参考来决定正确位置。有时如果难以断定正确的注射位置，可先注射混合了X 光显影剂的药物，并利用X 光片来确定注射剂在关节内(或不在)，亦可透过超声波导引进行注射。
• 有时候注射未能减低痛楚，可能的原因如下︰
  
  1. 痛楚源头并非髋关节
  
  2. 注射剂并非在髋关节内
  
  3. 注射剂是在髋关节内，但被「瘀塞」在关节的某部份，而未能成功扩散去麻醉髋关节。

在此情况下，最好等待约一星期，观察类固醇有否减轻痛楚。若情况没有改善，值得在X 光 (图 18) 或超声波导引下确定位置并再次注射。如果确定已注射在关节里，但痛楚没有减低，应考虑痛楚源头是非髋关节的问题。

图18 X 光显示白色显影剂在髋关节内 (箭咀头) 及幼小的注射针 (箭咀)。

确认股骨髋臼撞击症的X 光技巧

两张特别位置拍摄的X 光片是需要的。事实上，一张是标准角度，另一张则是经微调的标准角度，所以并不需要特别的仪器或专门知识。

第一张X 光片: 照射骨盆及髋部的正前方。这是患者仰卧进行整个骨盆及髋部的标准X 光扫描。需把大腿内旋转20 度，令股骨颈跟X 光菲林片平排。X 光光束集中于耻骨联合处，跟股骨的大转子尖端成相同水平的位置，X 光距离菲林片1 至2 米。

需检查X 光片中的骨盆并非︰

1. 扭转了 ── 观察骶骨棘突及耻骨联合处，看看两者皆在中线位置且排好。

2. 屈曲及延长了 ── 观察骶骨尖端，看看跟耻骨上支的距离是否在2 至5 厘米内。

第二张X 光片: 两边髋部作调整了的蛙式侧位。 这是一个微调了的标准蛙式侧位，髋部不需外展太多 (即两腿不需张开太多)。患者仰卧，X 光光束跟第一张X 光片一样地集中，但双腿要向上屈曲，膝部屈曲成90 度 (图 19A 及 B)。

双脚要并排，脚掌平放在X 光台面，双腿略微分开 (从纵线外展20 度，大腿之间形成总共40 度的弧形) (图 19B)。

要确认骨盆没有扭转，可观察X 光片中的骶骨棘突及耻骨联合处，两者皆在中线位置且排好，但在此姿势时骨盆是屈曲的。

参考文献

1. Heyman, C.H. and C.H. Herndon, Slipped Femoral Epiphysis with Severe Displacement: A Conservative Operative Treatment. J Bone Joint Surg Am, 1957. 39(2): p. 293-413.

2. Smith-Petersen, M.N., TREATMENT OF MALUM COXAE SENILIS, OLD SLIPPED UPPER FEMORAL EPIPHYSIS, INTRAPELVIC PROTRUSION OF THE ACETABULUM, AND COXA PLANA BY MEANS OF ACETABULOPLASTY. J Bone Joint Surg Am, 1936. 18(4): p. 869-880.

3. Beck, M., et al., Hip morphology influences the pattern of damage to the acetabular cartilage: femoroacetabular impingement as a cause of early osteoarthritis of the hip. J Bone Joint Surg Br, 2005. 87(7): p. 1012-8.

4. Drehmann, F., [Drehmann’s sign. A clinical examination method in epiphysiolysis (slipping of the upper femoral epiphysis). Description of signs, aetiopathogenetic considerations, clinical experience (author’s transl)]. Z Orthop Ihre Grenzgeb, 1979. 117(3): p. 333-44.

5. Notzli, H.P., et al., The contour of the femoral head-neck junction as a predictor for the risk of anterior impingement. J Bone Joint Surg Br, 2002. 84-B(4): p.556-560.

6. Philippon, M.J., et al., Outcomes following hip arthroscopy for femoroacetabular impingement with associated chondrolabral dysfunction: MINIMUM TWO-YEAR FOLLOW-UP. J Bone Joint Surg Br, 2009. 91-B(1): p.16-23.