骶髂关节疼痛常见问题

由周鸿灿医生撰写

(更新日期: September 15th 2020)

骶髂关节的结构与功能

骶髂关节是人体中最大的中轴关节，平均表面积为十七点五平方厘米 [1]，成人骶髂关节面积的差异可以很大 [2, 3]。骶髂关节普遍被描述为一个大而形状像耳廓，且可活动的滑膜关节。其后方没有关节囊，被大群韧带的结构复盖著，把骶骨与髂骨连接在一起。韧带群是关节的静态稳定器 (图1)。此外，一组肌肉网络 (包括臀大肌、梨状肌及股二头肌) 支撑著骶髂关节，以稳定骨盆骨骼。

图 1 后方的韧带结构有助稳定骶髂关节

骶髂关节的正常老化

自青春期开始，骶髂关节会一直随著年龄有所变化。三十至四十岁时往往可透过X光检查发现此关节有退化迹象。六十岁左右，此关节明显地因为关节囊变得僵硬而令动作有所限制。

骶髂关节的神经分布

骶髂关节的神经分布一直是具争议性的话题。有学者认为骶髂关节的前端是没有神经组织的 [4, 5]。然而普遍认为，腰椎第五节 (L5) 至骶椎第三节 (S3) 的神经后支是提供神经至骶髂关节后端的主要来源 [1]。

患病率

Bernard及Kirkaldy-Willis两位学者进行过最大型的患病率调查，发现约有百分之廿二点五腰背痛患者亦有骶髂关节疼痛问题 [6]。根据国际脊椎注射协会指引的准则 [7] 作细心检查的腰背痛患者中，有百分之十五至廿五是患有骶髂关节疼痛的 [8]。

骶髂关节疼痛的成因

成因可分为内关节及外关节类别。

内关节成因 – 关节炎及感染
外关节成因 – 接骨点病变、骨折、韧带损伤及肌筋膜疼痛。

骶髂关节的受伤原因包含中轴负荷与突然旋转引起。这受伤可带来滑囊或滑液破坏、滑囊及韧带绷紧、关节活动度不足或过大、外来的压力或剪力、异常的关节力学、微骨折或大骨折、软骨软化、软组织受损及发炎 [9]。

影响骶髂关节疼痛的因素：

增加骶髂关节承受压力的风险因素包括：
1. 怀孕
2. 真正及明显的长短脚
3. 步姿异常
4. 长时间激烈运动
5. 脊柱侧湾及脊椎融合至骶骨

诊断及病征

病史及身体检查

治疗骶髂关节疼痛最具挑战性的其中一项是诊断的复杂性。骶髂关节疼痛与多种病变相似，诊断时需要以查问去排除其他可能性，例如腰椎间盘问题、神经根受压、脊椎面关节疼痛、原发性或继发性的肌筋膜综合症、及非脊椎结构的症状。骶髂关节的炎症，包括强直性脊椎炎及雷德氏症候群，往往会在临床诊断中被发现。

身体检查应包括彻底的神经检验、直腿抬高试验、及由下胸腔至腰椎进行疼痛与动作丧失的评估。身体检查亦应测试髋关节，并触诊病灶位置的软组织或腰骶骨盆的骨痛位置。病人须指出最痛的位置并记录下来。骶髂关节线一带及骶骨沟的病灶位置变得一触即痛是典型的征状。

文献中有大量检查骶髂关节疼痛的体征或测试方法。Patrick测试 (图2) 及Gaenslen 测试 (图3) 是最常见的身体检查 [10]。刺激性的骶髂关节动作、并排双腿及活动性测试的可靠性，是未完全得到证实的。

放射性研究

要以X光片来确定骶髂关节痛的病变并不容易。磁力共振及电脑断层扫描则能产生较佳的骶髂关节结构影像。两者诊断骶髂关节痛的敏感度为百分之五十七点五，准确性为六成九 [11]。以放射性核素的骨骼扫描来鑑定骶髂关节痛，敏感度则为四成六 [12]。

疼痛牵连模式 (图4)

• 感觉改变主要集中于臀部中下方至髂前上棘，即股骨大转子上方及大腿上方。

• 骶髂关节疼痛的牵连模式，通常是臀部 (九成四)、下腰椎位置 (七成二)、小腿 (二成八)、腹股沟位置 (一成四) 及足部疼痛 (一成二)。分散到上腰椎位置 (百分之六) 及腹部 (百分之二至六) 的疼痛是较为罕见的 [13-15]。

诊断性阻隔 (图5)

图 5 骶髂关节注射的正前方X光造影

利用诊断性阻隔作骶髂关节疼痛的诊断是最可靠的方法。目前的标准是在X光导引下进行注射。有时会因为技术上的困难，需要使用电脑断层扫描导引。X光导引的骶髂关节注射失败率约为百分之五 [16, 17]。

诊断性阻隔的限制因素包括安慰剂效应、痛楚聚集及牵连、神经可塑性及中枢过敏，跟预期有偏差、非刻意的交感神经阻塞、局部麻醉药物被逐步吸收、及社会心理的问题 [18]。

治疗

骶髂关节疼痛的治疗已相当成熟。治疗一般可分为两类：

1. 直接修正潜藏的病变
2. 旨在缓解症状

保守治疗

非入侵性治疗是处理骶髂关节疼痛潜藏病变的最理想方法。

纠正根本成因，例如下肢长度差异；物理治疗、整骨或脊椎推拿都能减轻痛楚及改善活动能力 [19]。强直性脊柱炎 (AS) 及其他阴性血清脊椎关节病，应以由风湿科专科医生以免疫抑制剂治疗。

利用骨盆牵引带 (图6) 及运动引发盆骨稳定的程序等非手术的稳定治疗方案，在不少个案中都是有效的 [20, 21]。

图 6 骶髂关节矫正带是利用外在承托来稳定 骶髂关节

注射透明质酸

透明质酸是一种关节润滑补充剂。通过注射这种物质，关节有机会复元。初期的结果是令人鼓舞的，但在相对认的膝盖关节研究中，并没有足够证据显示这个做法能长期舒缓痛楚。此外，退化性骶髂关节病变只发生在很少比例的患者身上 [22]，因此这不是一个常用的疗法。

增生疗法 (增生注射疗法)

这是一直被提倡用作不明显腰背痛或骶髂关节疼痛的治疗。使用「增生疗法」背后的理念，是韧带及其他软组织结构就是构成腰背痛的主要组织。所以，注射可促进纤维母细胞增生的物质，理论上应该可令这些组织増加强度及减少过敏。事实上，文献中并没有证据显示「增生疗法」能达到长期减痛的效果。

类固醇注射

注射类固醇及局部麻醉药，一般都能达到治疗及协助诊断的两大功能。透过X光导引下进行骶髂关节注射，可缓解疼痛达六个月至一年，效果相当不错 [24, 25]。

射频神经阻断治疗 (图7) 

对于患有骶髂关节疼痛的患者来说，射频神经阻断治疗能提供一个较长时间的止痛方案。这技术是在骶髂关节周围制造伤口，把痛感神经阻断。这是一项在局部麻醉下进行的微创手术，患者一般可于手术当天出院。此手术需在每个骶髂关节的每边穿刺二至三个小切口，手术风险极低。在射频治疗时，会利用小量的类固醇去中和射频引起的不适。进行治疗的位置将会持续疼痛一至两星期，不过之后痛楚会明显减少。此治疗的成功率达七成 [26-28]。

图 7 射频神经阻断治疗

• 冷却电极周围的组织，以便传送更高能量，并扩大治疗范围。
• 冷却能避免组织黏附在探针上。
• 探针末端的温度感应器能确保目标组织接受适当的热量渐变。通管丝与探针的长度确保准确及可靠地放置温差电偶的尖端。

Cooling: Water Circulation  冷却方式：循环水 Electrode 电极 Temperature sensor 温度感应器 Non-cooled 没有冷却 Cooled 冷却了 Probe 探针 Distance 距离

骶髂关节融合术

骶髂关节融合术主要用于关节不稳定、骨折或末期退化。此融合术会在X光导引／定位导航下经皮下完成 (图8及9)。骶髂关节融合术的长期成功率是七成 [29]。

结论

骶髂关节是一个真实、被低估了的疼痛源，约有百分之十五至廿五中轴腰背痛是由它引发的。尽管以前认为病史及身体检查对诊断骶髂关节疼痛是有用的，不过在近期的研究中，已证明这些资料的诊断价值很有限。基于关节的复杂性，骶髂关节的疼痛成因是繁多而难以界定的。如果没有继发性原因 (例如双腿的长度问题或炎症关节炎) ，在X光导引下进行类固醇局部麻醉是有用的方法，以确定痛楚的源头并同时作出治疗。有效时间可维持六个月甚至更长。虽然现时有关射频神经阻断治疗的临床研究并不多，但此疗法是被视为较有效医治骶髂关节疼痛。除非关节有明显的不稳定，或是末期关节炎，否则甚少需要进行骶髂关节融合术。

参考文献

 1. Bernard TN, Cassidy JD. The sacroiliac syndrome. Pathophysiology, diagnosis and management. In: Frymoyer JW, ed. The adult spine: principles and practice. New York: Raven, 1991;2107–30.

2. Dijkstra PF, Vleeming A, Stoeckart R. Complex motion tomography of the sacroiliac joint: an anatomical and roentgenological study [in German]. Rofo 1989;150:635–42.

3. Ruch WJ. Atlas of common subluxations of the human spine and pelvis. Boca Raton, FL: CRC Press, 1997

4. Grob KR, Neuhuber WL, Kissling RO. Innervation of the sacroiliac joint in humans [in German]. Z Rheumatol 1995;54:117–22.

5. Fortin JD, Kissling RO, O’Connor BL, Vilensky JA. Sacroiliac joint innervation and pain. Am J Orthop 1999;28:68–90.

6. Bernard TN, Kirkaldy-Willis WH. Recognizing specific characteristics of nonspecific low back pain. Clin Orthop 1987;217:266–80.

7. Maigne JY, Aivaliklis A, Pfefer F. Results of sacroiliac joint double block and value of sacroiliac pain provocation tests in 54 patients with low back pain. Spine 1996;21:1889–92.

8. Bogduk N. International Spinal Injection Society guidelines for the performance of spinal injection procedures. Part I: zygapophysial joint blocks. Clin J Pain 1997;13:285–302.

9. Dreyfuss P, Cole AJ, Pauza K. Sacroiliac joint injection techniques. Phys Med Rehabil Clin North Am 1995;6:785–813.

10. Dreyfuss P, Michaelsen M, Pauza K, et al. The value of medical history and physical examination in diagnosing sacroiliac joint pain. Spine 1996;21:2594–2602.

11. Elgafy H, Semaan HB, Ebraheim NA, Coombs RJ. Computed tomography findings in patients with sacroiliac pain. Clin Orthop 2001;382:112–8.

12. Maigne JY, Boulahdour H, Chatellier G. Value of quantitative radionuclide bone scanning in the diagnosis of sacroiliac joint syndrome in 32 patients with low back pain. Eur Spine J 1998;7:328–31.

13. Fortin JD, Dwyer AP, West S, Pier J. Sacroiliac joint: pain referral maps upon applying a new injection/arthrography technique. Part I: asymptomatic volunteers. Spine 1994;19:1475–82.

14. Fortin JD, Aprill CN, Ponthieux B, Pier J. Sacroiliac joint: pain referral maps upon applying a new injection/arthrography technique. Part II: clinical evaluation. Spine 1994;19:1483–9.

15. Slipman CW, Jackson HB, Lipetz JS, et al. Sacroiliac joint pain referral zones. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:334–8.

16. Dussault RG, Kaplan PA, Anderson MW. Fluoroscopy-guided sacroiliac joint injections. Radiology 2000;214:273–7.

17. Bollow M, Braun J, Taupitz M, et al. CT-guided intraarticular corticosteroid injection into the sacroiliac joints in patients with spondyloarthropathy: indication and follow-up with contrast-enhanced MRI. J Comput Assist Tomogr 1996;20:512–21.

18. Rosenberg JM, Quint DJ, de Rosayro AM. Computerized tomographic localization of clinically-guided sacroiliac joint injections. Clin J Pain 2000;16:18–21.

19. Cibulka MT, Delitto A. A comparison of two different methods to treat hip pain in runners. J Orthop Sports Phys Ther 1993;17:172–6.

20. Vleeming A, Buyruk HM, Stoeckart R, et al. An integrated therapy for peripartum pelvic instability: a study of the biomechanical effects of pelvic belts. Am J Obstet Gynecol 1992;166:1243–7.

21. Mooney V, Pozos R, Vleeming A, et al. Exercise treatment for sacroiliac pain. Orthopedics 2001;24:29–32.

22. Lo GH, LaValley M, McAlindon T, Felson DT. Intra-articular hyaluronic acid in treatment of knee osteoarthritis: a meta-analysis. JAMA 2003;290:3115–21.

23. Cohen SP. Sacroiliac joint pain: a comprehensive review of anatomy, diagnosis, and treatment. Anesth Analg. 2005 Nov;101(5):1440-53.

24. Maugars Y, Mathis C, Vilon P, Prost A. Corticosteroid injection of the sacroiliac joint in patients with seronegative spondylarthropathy. Arthritis Rheum 1992;35:564–8.

25. Karabacakoglu A, Karakose S, Ozerbil OM, Odev K. Fluoroscopy-guided intraarticular corticosteroid injection into the sacroiliac joints in patients with ankylosing spondylitis. Acta Radiol 2002;43:425–7.

26. Cohen SP, Abdi S. Lateral branch blocks as a treatment for sacroiliac joint pain: a pilot study. Reg Anesth Pain Med 2003;28:113–9.

27. Buijs EJ, Kamphuis ET, Groen GJ. Radiofrequency treatment of sacroiliac joint-related pain aimed at the first three sacral dorsal rami: a minimal approach. Pain Clinic 2004;16:139–46.

28. Yin W, Willard F, Carreiro J, Dreyfuss P. Sensory stimulation-guided sacroiliac joint radiofrequency neurotomy: technique based on neuroanatomy of the dorsal sacral plexus. Spine 2003;28:2419–25.

29. Simpson LA, Waddell JP, Leighton RK, et al. Anterior approach and stabilization of the disrupted sacroiliac joint. J Trauma 1987;27:1332–9.