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拇囊炎常见问题

拇趾外翻常見問題

江少华醫生審閱

最後更新日期: Aug 26th 2020

 

什么是拇趾外翻?

拇趾外翻为「拇囊炎」的医学名称。「拇趾」为足部大拇趾的医学名称,「外翻」是拇趾呈现异常的起角并歪向二趾 ( 图 1 )。

通常在拇趾底部、足内侧更会生出肿块,称为「拇囊炎」(图 2)。


图 1 一年青女性出现重复性拇囊炎


图 2 X 光片显示拇囊炎- 圆圈内

拇趾外翻怎样形成?

当脚趾变得「不平衡」,便形成拇趾外翻。这生物力学上的异常有可能因足部结构上有多种根本的因素而形成──例如扁平足、靭带过度柔软、骨骼结构异常和某些神经系统疾病,这些多被视为是遗传的因数。虽然有些专家相信拇囊炎的成因是由于穿著不合适的鞋履,但亦有其他人相信穿鞋履只是恶化了原本遗传性变形引起的问题。尽管如此,我们对那些常穿紧身潮流鞋履的女士较普遍患上拇趾外翻的情况并不感到惊讶。

拇趾外翻对我有什么影响?

轻微的拇趾外翻不会对身体产生任何问题,只是足部有明显的凸块。严重的拇趾外翻会因为凸块与鞋子不断磨擦,造成重复性发炎和疼痛,甚至难以穿鞋;二趾或其他脚趾也会因为过度挤压而变形,脚掌亦会生茧。这些情况都会令步行产生痛楚。由于生物力学不平衡,拇趾外翻多数会由轻微恶化至严重程度,但过程可以很慢,有时甚至会因改穿较合适的鞋履而停止恶化。

怎样诊断拇趾外翻?

病史:大多数患者有变形征状及疼痛。

检查:揭示上述问题的组合。

调查:通常以负重式 X 光造影已足够了解问题(图 3、4 及 5 )。若怀疑是风湿性关节炎,则需要进行血液测试。


图 3 拇趾歪向其他脚趾


图 4 种子骨(圆圈内)移向旁边


图 5 第一节蹠骨移离其他蹠骨

会是其他疾病吗?

另一常见引致拇趾底部疼痛和肿胀的成因,是拇趾底部关节的骨关节炎,又名「大蹠关节僵硬」。大蹠关节僵硬会令拇趾底部关节疼痛,而拇趾外翻则是拇趾关节变形而没有疼痛。有关大蹠关节僵硬的资讯,请参阅「拇趾僵直常见问题」。有时患者会同时患上这两种问题,长期的严重拇趾外翻会导致关节炎。

拇趾底部疼痛经常被误以为是痛风所致,但这成因可以是极难确诊的。很多被标籤为「痛风」的患者,其实是患上「拇趾外翻」。运动员患有拇趾外翻,也可以因为压力性骨折或其他问题 1 而引起疼痛──皆因患上拇囊炎并不代表拇囊炎会自动成为足部任何疼痛的源头。

有什么治疗的选择?

轻微且症状较少的个案有可能透过改变鞋履的选择来治疗──更宽的鞋、柔软的物料、利用特殊的鞋楦预先撑开鞋子、甚至是度身定制鞋子,尽可能避免穿著高跟鞋。

中度的个案有可能以加入「矫形鞋垫」来帮助治疗,足疾治疗师可以帮到手。晚间进行伸展运动时使用拇趾外翻矫形夹板,可减慢病情恶化﹔在拇趾和二趾之间加上垫片,则可减少日间的磨擦。另外,可用承托足弓的鞋垫,矫正相关的扁平足。而爪形足趾夹板则可防止其他脚趾与鞋磨擦。虽然佩带矫形鞋垫是有帮助,但却不太方便且不能「根治」拇趾外翻── 它们只会在佩带时才有帮助。

对于严重症状或不能以矫形鞋垫来改善情况的病症,最好是以手术治疗。手术是唯一能「根治」拇趾外翻的方法,以矫正脚趾变形和重整脚趾平衡。虽然术后的足部会变得比以前好看,但大部份外科医生不会单为外观因素,而是只会因患者有疼痛而建议施行手术。

我应该选择那一种手术?

在医学文献中,有过百种拇趾外翻手术,但没有一种能证明自己是最好的。不过,最现代的手术都会根据同样的基本原则:「重整脚趾平衡」来矫正所有的变形和尽量令足部达至正常的生物力学(图 6)。


图 6 手术矫正了所有的变形症状:脚趾拉直了,蹠骨排成直线及种子骨(圆圈内)在正常位置。

确实的手术详情需根据个别患者的问题组合而定,通常需要进行多个医疗程序来逐一解决各变形问题:

拇囊炎:形成拇囊炎的骨骼通常以锯切除。

拇趾偏向:成因通常是第一蹠骨歪向一边,而拇趾同时歪向相反方向。矫正这两种变形多数会小心地切开第一蹠骨,于骨内植入小骨钉来将它固定在新位置,同时放松拇趾 过度绷紧的那一边组织,并「拉紧松弛了的」另一边组织。

其他脚趾变形:脚趾会被拉直,令它们不再和鞋子磨擦或卡在地上。

扁平足:扁平足会促成拇囊炎,所以矫正扁平足对治疗拇囊炎很有帮助──通常最佳方法是切开足跟骨,植入骨钉来固定新位置,一般也会同时进行将松弛韧带拉紧的医疗程序。

尾趾拇囊炎:如尾趾的拇囊炎构成问题,可在尾趾底部的第五蹠骨进行小型切骨手术来矫正。

有没有其他的手术选择?

正如上述所提及,治疗的手术有过百种,但患者最希望知道的其他选择应该是留有较小疤痕的「微创手术」和 / 或不需切骨的「非截骨」手术。

现时有一些可靠的新技术,我也有用来治疗不太严重的变形。如果微创手术或非截骨手术能达到彻底矫正变形和重整脚趾平衡的基本目的,我是会做的,但绝不会因为较小的疤痕而作出妥协(图 7)。


图 7 手术需要在脚趾开三个切口,而且如需要进行跟骨截骨术,会在足跟处另开切口。它们均痊癒理想。

我的足部会变成怎样?

大部份患者都会对手术的结果感到高兴,因为他们的足部看来正常,可穿著正常鞋子,而且通常疼痛也消失了。拇趾能回复其正常辅助走路的功能,而且当步行的生物力学改善了,步姿也会好看一些,且能行得更远更快,患者亦能回复运动。大部份患者会因为满意第一只脚的手术结果,而为第二只脚安排手术。

手术包括甚么?

拇趾外翻手术须在医院的手术室内进行。我们通常会在足踝进行局部麻醉注射──称为「足踝神经阻截」,麻醉效果能在术后维持数小时,为术后提供不错的镇痛控制。手术是可以只靠足踝局部麻醉进行,但我多数会同时在大腿系上止血带来防止手术时出血。止血带可能会令患者感到不舒服,所以我会建议作额外的轻量麻醉──可以是一般轻量麻醉,或者于脊髓或硬膜外作麻醉,这可同时与足踝局部麻醉进行,又或是取代之。同时,用此轻量麻醉可令患者在手术中保持清醒或昏睡。手术约需 45 分钟至两小时,视乎病症的需要。手术旨在矫正所有变形,会于有需要之处作切口,完成后会将它们缝合(通常以隐形及可溶解的缝线缝合),及多会以防水的玻璃纤维托保护足部。患者需留院休息,并抬高足部最少 24 小时来停止流血,于稍后可利用拐杖辅助回家。

手术后会怎样?

离院后的首两个星期,患者需要使用拐杖辅助步行,避免患肢负重。进入第 3 至 4 星期,已可以用脚跟步行;第 5 至 6 星期时,患者可「放平足部」来步行,避免屈曲前足。整个过程差不多会自然地发生,所以无须担心──事实上,当患者的足部康复,拐著走路的情况亦会随之改善。物理治疗能使患者感到舒服些,步行更为容易,及令足部重获力量与灵活性。即使癒后可将新的娇小足部穿入细小鞋子(当肿胀消除后,这需要数个月时间),我劝告大家尽量避免穿著非常狭窄及很高的高跟鞋,因为此举可增加拇趾外翻复发的机会,还是把这些鞋子留作派对之用吧﹗

我何时可返回工作岗位?

要视乎做了那种手术、患者的职业和工作地点的交通方便程度。通常需要 4 个星期至 4 个月不等,视乎患者的职业。手术后首两个星期可以用拐杖辅助步行,但不可让患肢负重,之后随着舒适度可逐渐增加负重。

如果患者对着电脑工作,并能把患肢抬高,有需要时使用拐杖和适当休息,最快可于术后一个星期返回工作岗位。如患者的工作需要长时间站立或对体能有要求,例如警察或空中服务员,就需要大约 4 个月的休养,才可回到工作岗位。

可以同时为一双患肢施行手术吗?

我不会建议这样做,因为患者于手术后的几个星期会严重行动不便,有些患者甚至会难以保护术后的双足,失去手术的矫正效果。对于匆忙的患者,我会建议分阶段进行手术,第二足的手术应在第一足的手术后 4 星期才进行。

如果时间真是很大的顾虑,比如警察之类的职业,不容许员工在未完全痊癒之前上班,我会为患者的双足同时施行手术。但如果患者是白领人士,就很容易分阶段进行手术,而且手术效果会更好。患者若在同一时间接受双足手术,就算他们能躺在沙发上并抬高双足,及有亲人照料,通常也会承认手术后的几个星期是很「艰苦」的。

手术有什么风险?

与麻醉相关的并发症风险是存在但很低,而整体来说,现代手术的麻醉是相当安全的。手术风险可分为一般手术风险和只有在拇趾外翻手术才有的风险。一般手术风险包括感染、血块等(深层静脉栓塞或「DVT」),有可能导致严重肺动脉栓塞,但这些风险在足部和足踝手术中都是罕见的 [2]。

拇趾外翻手术的风险包括:

矫正不足或复发:现时没有一个明确指引去界定「标准」的手术效果,因为变形的严重程度、软组织需要重整平衡范围,以及任何骨骼需要矫正的位置和范围,均会影响手术效果。复发并不常见,但很大程度是受到鞋履选择的影响。

矫正过度:手术过度矫正的机会是存在但很低,会造成拇趾向内偏斜的「拇趾内翻」。大多数是认为外观受影响,才再施行矫正手术。文献记载其发生率为百分之一至三 [3] 。

缺血性坏死:由于骨骼缺乏血液供应导致骨骼死亡、引发疼痛和其他问题。这风险并不常见,而且自从软组织松弛手术改良后,情况更为罕见 [4]。

疼痛:在手术后的数星期内,患者感到不舒服是正常的,但偶尔也有患者因为神经「反应过度」而感到异常剧烈的痛楚──称为「灼痛」或「复杂区域性疼痛综合症」,这可能需要由痛症专家跟进治疗。
神经损伤:手术后在切口附近感到有点麻木或刺痛是常见的,因为那里的皮肤内有些神经支线被破坏。这通常不会令人担心。在无血的手术位置使用止血带,有时可能会压迫神经而导致短暂性麻痺,通常在 2 至 3 天后复原。不过有一些神经潜伏退化的患者,例如糖尿病患者,可以发生更严重问题。偶尔也会有较大的神经受损,导致足部大面积麻痺──烦扰和不安会是不愉快的,但通常不是严重问题 5。

肿胀:足部在术后 3 个月仍见胀肿是正常的。通常要用上一整年时间,足部才能完全复原。肿胀并不是并发症,而是地心吸力下产生的正常反应。

僵硬:这可能因术后初期不能走动而引起。只要组织癒合,物理治疗师便会指导患者进行伸展运动来改善情况。植入物问题:若植入物是用来固定骨骼(例如骨钉),有机会引致皮肤撞击、松弛、破损或感染。如果这些情况发生,可能需要移除植入物──这是很小型的医疗程序,患者很快便会康复。植入物是不一定要移除的,它们多会完全埋藏在骨内,而不会被患者感觉到。

谁人不可接受拇趾外翻手术?

非常不健康的人,例如有严重医学问题(心脏病是一个例子),会容易发生并发症。另外,足部血液供应较差的人都会承受较大的风险,所以必需仔细权衡手术的风险和得益。

足部经常受感染的人是「绝对的禁忌」──必需在手术前先治癒。糖尿病并非此手术的绝对禁忌,但必需仔细权衡手术风险和得益。那些不能在术后应付复康治疗要求的人,也不应接受手术。

儿童并非是绝对禁忌,拇趾外翻也可以在很年青的人身上发生,但我一般会建议延迟手术,直至骨骼完全成熟,尽可能于 13 岁左右才进行。

更多资料

请浏览 American Academy of Orthopaedic Surgeons 网站 http://orthoinfo.aaos.org

参考文献:

1. Brockwell, J., Y. Yeung, and J.F. Griffith, Stress fractures of the foot and ankle. Sports Med Arthrosc, 2009. 17(3): p. 149-59.

2. Thalava, R. and R. Thalava, Venous thrombosis after hallux valgus surgery.[comment]. Journal of Bone & Joint Surgery - AmericanVolume, 2004. 86-A(4): p. 872; author reply 872.

3. Sammarco, G.J. and O.B. Idusuyi, Complications after surgery of the hallux. Clinical Orthopaedics & Related Research, 2001(391):p. 59-71.

4. Shariff, R., et al., The risk of avascular necrosis following chevron osteotomy: a prospective study using bone scintigraphy. ActaOrthopaedica Belgica, 2009. 75(2): p. 234-8.

5. Tarver, H.A., et al., Techniques to maintain a bloodless field in lower extremity surgery. Orthopaedic Foot & Ankle Surgery, 2000. 19(4): p. 65-73.