阿基里斯跟腱病常见问题

什么是阿基里斯跟腱病？

「阿基里斯跟腱病」现在已被普遍理解为与阿基里斯跟腱疾病有关的疾病 (图 1)。过去我们用的术语是肌腱炎，意味著发炎就是问题所在，但事实上这并不是炎症，而是退化问题 [1]。跟腱病可能是多种疾病过程的最终症状。事实上到目前为止，此病尚未有一个被广泛接受的病理证据，更遑论其治疗方案。

图 1  阿基里斯跟腱及相关的脚部的结构 。

此文章所涉及的是非插入性阿基里斯跟腱病。

甚么人会患上阿基里斯跟腱病？

无论是运动员或普罗大众，都常有阿基里斯跟腱问题。这些问题会出现疼痛或肿胀，引致功能障碍。有时阿基里斯跟腱问题会引致其他足部及足踝问题，例如红肿热痛，甚至突然断裂（称之为阿基里斯跟腱撕裂）。

有记录显示此病可与内在及外在的因素有关，但其关联性并不容易被证实。

内在因素包括：年老、男性、系统性疾病、不良的血液供应、下肢排列不齐，和两腿长度有异。外在因素包括：过度使用 (肌腱反复承受大于生理可负担的压力) 、错误的训练、局部或系统性使用类固醇，以及服用氟喹诺酮类的抗生素 [2]。阿基里斯跟腱病有可能是由内在和外在因素结合引致 [2]。有时候，患者的阿基里斯跟腱肿胀则与肌腱病变无关，如家族性高胆固醇血症患者的胆固醇有可能沉积于跟腱而引起肿胀。

如何诊断阿基里斯跟腱病？

病征：患者通常投诉活动时感到疼痛，有时会有强烈的触痛，或带有纺绽状的肿胀。主要透过临床诊断来断症，而磁力共振扫描(图 2) 可更准确地勾画受伤范围、严重的疾病过程或撕裂程度。超声波则是一个较廉宜的途径来评估内肌腱病变过程 [3-5]，且已经常在注射各种剂药时，作为实时导引。

图 2  磁力共振扫描检查显示的阿基里斯跟腱病。

有些病人很少有任何症状，直至突然因为一个非生理的动作，导致急性引发慢性的断裂 (图 3)。大部分阿基里斯跟腱病的患者都有腓肠及比目鱼肌 (小腿肌肉) 过紧的情况。

图 3  破裂的阿基里斯跟腱 。

阿基里斯跟腱病会否导致阿基里斯跟腱断裂？

通常不会。虽然我们认为阿基里斯跟腱断裂的潜在成因是跟腱病，但通常「临床症状不明显」，即是无痛楚，所以患者察觉不到问题存在。一旦患者发现有阿基里斯跟腱病的「临床症状」，即典型的痛楚和肿胀时，跟腱断裂是不常见的。

如何治疗阿基里斯跟腱病？

现时对此病的病原学、病理生理学及演化的理解有限，所以仍未有治疗策略的共识。

多数的治疗报告都局限于病例系列，只有不多的理据基础。普遍来说，慢性阿基里斯跟腱病对保守疗法的反应较差，与退化病过程中癒合能力差的组织学证据不谋而合 [6]。

目前有关以保守疗法医治阿基里斯跟腱病的文献多属回顾式，未经证实且缺乏证据。尽管如此，不论任何程度和阶段的阿基里斯跟腱病，通常都鼓励以非手术方法治疗。

非手术治疗策略包括调整活动，穿矫形鞋 (加入足跟垫及矫形器)，以及物理治疗尤其是离心练习，借著压迫跟腱及小腿肌肉来提高耐力和弹性。

有报告指出，非类固醇消炎药物﹑体外冲击波疗法﹑及外用硝酸甘油酯，能减轻急性痛楚并对刺激癒合有正面作用。

虽然非类固醇消炎药可纾缓急性痛症的症状，但却没有证据显示它们有助解决阿基里斯跟腱病。事实上，近年的文献更显示非类固醇消炎药物有可能妨碍肌腱的癒合 [7]。

至于在跟腱内注射硬化剂或皮质类固醇，则有报告指出能为小部份患者帮助纾缓症状 [8-10]。

高浓度血小板血浆：为患者注入自身的高浓度血小板血浆是很有效的治疗方法。其原理是高浓度血小板能提供生长因子，促进肌腱癒合。这是一种安全且没有副作用的治疗，因为它只使用患者自身的血液。

动物研究中有组织学证据显示肌腱的癒合，且癒合后的肌腱质素更佳 [11,12]。

亦有很多即将出版的文献指出此疗法对肌腱损伤，(包括阿基里斯跟腱、髌骨肌腱、膕绳肌腱、肩部二头肌肌腱、网球和高尔夫球肘，及踝关节扭伤引致的急性韧带损伤) 有很好的反应 [13]。

这医疗程序只需在诊症室内进行。利用已消毒的注射器抽出 10 毫升血液，然后放入离心机 5 分钟，血清会被隔离(图 4)，内含浓缩 10 倍的血小板(图 5)，在徒手或超声波导引下，可直接注入病变的肌腱周围。

康复需要 2 - 4 周的休息，令组织癒合。预期的临床反应是痛楚得到改善。在大多数的报告中，患者只需接受一次注射，不过亦有部份患者需作重复注射。

虽然还未有高层次的证据(例如前瞻性随机对照试验) 或人体组织学资料，但临床经验对此疗法有很不错的评价。

强化小腿及伸展的离心练习：离心力强化练习报告 (图 6)，包括前瞻性及随机研究，皆显示这练习在大部份病人身上发挥满意的效果 [14-18]， 而且超声波及磁力共振扫描证明肌腱厚度减少，并回复一个较生理性的外观 [19,20]。但这个练习在运动员患者身上较非运动员患者有更好的成效 [21]，故其功效仍需更多研究去证明。向心的负重 / 强化练习一直被视为会令已受损的肌腱恶化。

图 6  离心伸展练习 。

手术治疗：最近有文献指出保守疗法失败的患者，有选用较进取的手术治疗趋势 [22-26]。手术的指标包括患者的年龄增长、病征的持续时间延长、及阿基里斯跟腱病出现组织变异。虽然没有一个公认的疗法建议，但手术的选择都是针对病理上的异常而度身订定的。

严重的个案会有肌腱磨损，应以正统开放式的肌腱清创及增补术治疗，有需要可用自体移植 [27,28]。中度或轻微的的个案常以简单的开放式清创术治疗 [23,29]，或更少入侵性的疗法，如经皮横向肌腱切断术 [25,30] 或内窥镜清创术 [31] 治疗。如果小腿肌肉挛缩限制脚背屈曲，近年提倡的疗法，是延长肌腱 (例如施以 V ﹣ Y 型或 Z 型成型术) 或把小腿腓肠肌退缩再置 [32,33]。

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