阿基里斯跟腱病常見問題

什麼是阿基里斯跟腱病？

「阿基里斯跟腱病」現在已被普遍理解為與阿基里斯跟腱疾病有關的疾病 (圖 1)。過去我們用的術語是肌腱炎，意味著發炎就是問題所在，但事實上這並不是炎症，而是退化問題 [1]。跟腱病可能是多種疾病過程的最終症狀。事實上到目前為止，此病尚未有一個被廣泛接受的病理證據，更遑論其治療方案。

圖 1  阿基里斯跟腱及相關的腳部的結構 。

此文章所涉及的是非插入性阿基里斯跟腱病。

甚麼人會患上阿基里斯跟腱病？

無論是運動員或普羅大眾，都常有阿基里斯跟腱問題。這些問題會出現疼痛或腫脹，引致功能障礙。有時阿基里斯跟腱問題會引致其他足部及足踝問題，例如紅腫熱痛，甚至突然斷裂 (稱之為阿基里斯腱撕裂）。

有記錄顯示此病可與內在及外在的因素有關，但其關聯性並不容易被證實。

內在因素包括：年老、男性、系統性疾病、不良的血液供應、下肢排列不齊，和兩腿長度有異。外在因素包括：過度使用 (肌腱反覆承受大於生理可負擔的壓力) 、錯誤的訓練、局部或系統性使用類固醇，以及服用氟喹諾酮類的抗生素 [2]。阿基里斯跟腱病有可能是由內在和外在因素結合引致 [2]。有時候，患者的阿基里斯跟腱腫脹則與肌腱病變無關，如家族性高膽固醇血症患者的膽固醇有可能沉積於跟腱而引起腫脹。

如何診斷阿基里斯跟腱病？

病徵：患者通常投訴活動時感到疼痛，有時會有強烈的觸痛，或帶有紡綻狀的腫脹。主要透過臨床診斷來斷症，而磁力共振掃描(圖 2) 可更準確地勾畫受傷範圍、嚴重的疾病過程或撕裂程度。超聲波則是一個較廉宜的途徑來評估內肌腱病變過程 [3-5]，且已經常在注射各種劑藥時，作為實時導引。

圖 2  磁力共振掃描檢查顯示的阿基里斯跟腱病。

有些病人很少有任何症狀，直至突然因為一個非生理的動作，導致急性引發慢性的斷裂 (圖 3)。大部分阿基里斯跟腱病的患者都有腓腸及比目魚肌 (小腿肌肉) 過緊的情況。

圖 3  破裂的阿基里斯跟腱 。

阿基里斯跟腱病會否導致阿基里斯跟腱斷裂？

通常不會。雖然我們認為阿基里斯跟腱斷裂的潛在成因是跟腱病，但通常「臨床癥狀不明顯」，即是無痛楚，所以患者察覺不到問題存在。一旦患者發現有阿基里斯跟腱病的「臨床癥狀」，即典型的痛楚和腫脹時，跟腱斷裂是不常見的。

如何治療阿基里斯跟腱病？

現時對此病的病原學、病理生理學及演化的理解有限，所以仍未有治療策略的共識。

多數的治療報告都局限於病例系列，只有不多的理據基礎。普遍來說，慢性阿基里斯跟腱病對保守療法的反應較差，與退化病過程中癒合能力差的組織學證據不謀而合 [6]。

目前有關以保守療法醫治阿基里斯跟腱病的文獻多屬回顧式，未經證實且缺乏證據。儘管如此，不論任何程度和階段的阿基里斯跟腱病，通常都鼓勵以非手術方法治療。

非手術治療策略包括調整活動，穿矯形鞋 (加入足跟墊及矯形器)，以及物理治療尤其是離心練習，藉著壓迫跟腱及小腿肌肉來提高耐力和彈性。

有報告指出，非類固醇消炎藥物﹑體外衝擊波療法﹑及外用硝酸甘油酯，能減輕急性痛楚並對刺激癒合有正面作用。

雖然非類固醇消炎藥可紓緩急性痛症的症狀，但卻沒有證據顯示它們有助解決阿基里斯跟腱病。事實上，近年的文獻更顯示非類固醇消炎藥物有可能妨礙肌腱的癒合 [7]。

至於在跟腱內注射硬化劑或皮質類固醇，則有報告指出能為小部份患者幫助紓緩症狀 [8-10]。

高濃度血小板血漿：為患者注入自身的高濃度血小板血漿是很有效的治療方法。其原理是高濃度血小板能提供生長因子，促進肌腱癒合。這是一種安全且沒有副作用的治療，因為它只使用患者自身的血液。

動物研究中有組織學證據顯示肌腱的癒合，且癒合後的肌腱質素更佳 [11,12]。

亦有很多即將出版的文獻指出此療法對肌腱損傷，(包括阿基里斯跟腱、髕骨肌腱、膕繩肌腱、肩部二頭肌肌腱、網球和高爾夫球肘，及踝關節扭傷引致的急性韌帶損傷) 有很好的反應 [13]。

這醫療程序只需在診症室內進行。利用已消毒的注射器抽出 10 毫升血液，然後放入離心機 5 分鐘，血清會被隔離(圖 4)，內含濃縮 10 倍的血小板(圖 5)，在徒手或超聲波導引下，可直接注入病變的肌腱周圍。

康復需要 2 - 4 週的休息，令組織癒合。預期的臨床反應是痛楚得到改善。在大多數的報告中，患者只需接受一次注射，不過亦有部份患者需作重複注射。

雖然還未有高層次的証據(例如前瞻性隨機對照試驗) 或人體組織學資料，但臨床經驗對此療法有很不錯的評價。

強化小腿及伸展的離心練習：離心力強化練習報告 (圖 6)，包括前瞻性及隨機研究，皆顯示這練習在大部份病人身上發揮滿意的效果 [14-18]， 而且超聲波及磁力共振掃描証明肌腱厚度減少，並回復一個較生理性的外觀 [19,20]。但這個練習在運動員患者身上較非運動員患者有更好的成效 [21]，故其功效仍需更多研究去証明。向心的負重 / 強化練習一直被視為會令已受損的肌腱惡化。

圖 6  離心伸展練習 。

手術治療：最近有文獻指出保守療法失敗的患者，有選用較進取的手術治療趨勢 [22-26]。手術的指標包括患者的年齡增長、病徵的持續時間延長、及阿基里斯跟腱病出現組織變異。雖然沒有一個公認的療法建議，但手術的選擇都是針對病理上的異常而度身訂定的。

嚴重的個案會有肌腱磨損，應以正統開放式的肌腱清創及增補術治療，有需要可用自體移植 [27,28]。中度或輕微的的個案常以簡單的開放式清創術治療 [23,29]，或更少入侵性的療法，如經皮橫向肌腱切斷術 [25,30] 或內窺鏡清創術 [31] 治療。如果小腿肌肉攣縮限制腳背屈曲，近年提倡的療法，是延長肌腱 (例如施以 V - Y 型或 Z 型成型術) 或把小腿腓腸肌退縮再置 [32,33]。

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