足踝扭伤常见问题

什么是足踝扭伤？

扭伤是指韧带撕裂。韧带藏于骨关节内，是连接骨头的坚靭纤维组织。韧带可以有不同 程度的撕裂：从轻微只有数条纤维被拉扯受损，至严重的整条韧带撕裂。最常见的扭伤 是外踝扭伤，即足踝关节外侧的韧带扭伤。较少见的扭伤包括关节内侧（三角肌）的韧 带扭伤，以及将胫骨与下肢腓骨连接在一起的韧带扭伤，称为「高位足踝扭伤」。

这里谈及的常见问题主要针对外侧及内侧足踝韧带扭伤，并不适用于「高位足踝扭伤」， 后者的治疗方法是不同的。

如何诊断足踝扭伤？

病史： 患者通常会知道自己扭伤了足踝，而且知道扭向那一 边。但在某些情况，例如交通意外，患者未必知道发生了什 么事，只知道受了伤。

检查: 韧带可能有压痛，足踝也可能有肿胀。另外，韧带可能会明显地松弛，不过也可因痛楚引致肌肉痉挛而无法察觉任何松弛。 

X 光检查： 如果患处有严重肿胀或触痛，即可能有骨折，建议进行 X 光检查确定（图 1）。亦可根据「渥太华足踝损伤诊断规则」，决定是否需要进行 X 光检查。

图 1  正常足踝的 X 光片 。

磁力共振扫描： 如有严重肿胀，关节表面的关节软骨便有可能受损了，建议进行磁 力共振扫描来确定。不过磁力共振扫描只能检查关节软骨的损伤，无法预测那类足踝 扭伤可透过物理治疗而好转，又或是那类扭伤需要进行手术，因此磁力共振扫描并不 常用于急性足踝扭伤检查 [1]。

治疗方法是怎样？

「急救」治疗采用 R.I.C.E. 四种方法──休息（Rest）、冰敷（Ice）、压迫（Compression）及抬高（Elevation）， 这些处理都可以减少痛楚及肿胀。

服用消炎止痛药会有帮助，或可定时服用一些较新的长效药物。

最新的研究建议为二、三级程度的足踝扭伤打石膏 10 天，可加速痊癒，效果比使用其他 方法治疗 3 个月较佳，但长远来说则无大分别。第二种有效的治疗方法是使用支架。至 于「助行器」及压力绷带之效用则是最低 2。虽然这科学研究质素很高，但并不代表这些 就是最终的足踝扭伤处理方法 [2]。

复康物理治疗

治疗足踝扭伤最重要的一环，是透过物理治疗复康疗程来恢复患者的力量及平衡力。足踝受伤会令肌肉变得软弱，而且反射反应亦变得缓慢。这可透过分阶段、利用训练平衡和反应辅助工具的运动疗程，例如摇板（图 2）及迷你弹床来改善。有些从没有好好医治旧患而长期饱受踝关节不稳困扰的患者，也可透过优秀的物理治疗疗程而康复。

图 2  使用摇板训练平衡力 。

需要多久才会好转？

轻微扭伤可能只会有几阵疼痛，但严重扭伤或韧带完全撕裂者则可能需要透过手术才可复原。不过，在说「这没有好转，需要做手术！」前，值得进行 3 个月复康物理治疗后才决定。

若足踝扭伤未能康复，应怎么办？

大约有一成的严重扭伤未能透过物理治疗来康复。扭伤后有三个常见问题：关节不稳、关节软骨受损，以及关节撞击。这些问题会经常同时存在，一般统称为「踝关节不稳」。

1. 关节不稳
这是韧带松弛所造成（图 3），通常最初只是扭伤，而且有可能经已持续多年，时常会感到足踝软弱无力及容易扭伤──有时只在运动时，有时于日常活动──有人在路上踩到裂缝也会扭伤。关节不稳的问题会令足踝重复地扭伤，损害足踝 关节而导致关节炎。

图 3  应力 X 光片显示外侧韧带撕裂，造成踝关节不稳。

2. 关节软骨受损
关节软骨是一块光滑而低摩擦力的「软骨」，复盖两块骨头末端而形成关节──其承托面令关节成为真的关节，并非两块骨头互相摩擦。关节软骨受损差不多等同「关节炎」。

在足踝扭伤时，常见到关节软骨局部受损（图 4），因为足踝内的两条主要骨干：胫骨（小腿）与距骨（足部）相互撞击。局部受损一般称为「骨软骨损伤」(osteochondral lesion)(oseto = 骨; chondral = 软骨)，最常见的是在距骨发生，称为「距骨软骨损伤」或「OLT」──你可能会在磁力共振扫描报告中见到此术语。

图 4 关节内窥镜显示关节软骨受损

随著关节软骨受损范围日渐扩大，足踝便是患上关节炎。

3. 踝关节撞击
踝关节撞击代表「卡住在一起」，当踝关节的边沿增生了骨质（骨刺），多是在前面长出（图 5），便会引起痛楚，减少了脚部向上屈起的幅度（背屈）。这情况往往导致跑步疼痛（尤其在上斜坡时），也会令蹲下时需提起脚跟。此疾病又称为「足球员足踝」，可在无任何受伤的情况下发生，虽然很多时也会与踝关节不稳一起出现。

图 5  关节撞击造成新增骨刺

如果不理会踝关节不稳，会有甚么演化？

如果不加理会，踝关节不稳通常会引致踝关节炎。有可能需要进行踝关节融合或全踝关节置换。

如何诊断踝关节不稳？

病史: 大多数患者都会出现疼痛、肿胀、无力（足踝软弱），或同时存在这些症状。

检查: 通常在测试中会感觉足踝韧带松弛，虽然有时肌肉痉挛会令人难以察觉；至于踝关节撞击，通常前踝关节边沿会有触痛，活动范围亦会减少；若是关节软骨受损，则可能出现肿胀和严重触痛。

X 光检查：正确的 X 光检查可显示撞击处的增生骨刺，有时这情况只可从一个特别的前内侧撞击角度照射，才能显示出来，故可能需要多次调校。X 光检查可照出已形成的关节炎，但不能照出微细的关节软骨受损。韧带受损或关节不稳可透过特别的应力角度照出，不过通常并不需要。

电脑断层扫描 （CT scan） 可显示大部分的关节软骨受损，及可能见到韧带受损──虽然无法显示韧带轻微松弛，但却可显示其他有可能的问题，例如距骨缺血性坏死（AVN）、感染和肿瘤。（图 6）

磁力共振扫描 可显示大部分的关节软骨受损，及可能见到韧带受损──虽然无法显示韧带轻微松弛，但却可显示其他有可能的问题，例如距骨缺血性坏死（AVN）、感染和肿瘤。（图 6）

关节镜检查 是最好的诊断方式，利用探头在踝关节中，检查于没有肌肉阻力下的足踝韧带，以及关节软骨──有时能见到关节软骨存在（所以见于磁力共振扫描中)，但它已松脱（在关节镜下，它已脱离了下面的骨头）。

如何治疗这些踝骨问题？

手术
手术适用于未能透过物理治疗（包括有/没有以支架辅助运动）来康复的患者﹑或有踝关节撞击或严重的关节软骨受损者。通常这三个关节不稳的问题会在同一次手术中处理。

踝关节撞击
引起踝关节撞击的增生骨刺可透过关节镜手术（微创手术）切除。先会在踝关节前端开两个小孔，一个用来放入关节内窥镜，另一个则用来放进小骨钻将增生的骨头钻除。这是相当可靠及直接的医疗程序，复原亦比较快。

关节软骨受损
治疗方法取决于病情的严重性。如果受损不太严重，关节镜是足以清除松脱了的软骨──这手术称为「清创术」（来自法文词 debridement）。如果受损较严重，则需于去除松脱的软骨后，在外露的骨头上钻些小洞，让血液流出并结疤，这些称为「纤维软骨」的结疤组织能癒合关节软骨内的破损处，这手法称为「微骨折医疗程序」。纤维软骨虽然不及关节软骨理想，不过已可减少骨头的互相磨擦。如果受损非常严重，医生会建议进行软骨细胞移植──这项治疗需要分两次手术进行──首先透过关节镜手术收集软骨细胞，并将细胞送往实验室培植，第二次手术会将培植出的新细胞粘合在足踝关节上。

关节不稳
可能要直接用关节镜才能确诊这情况。确诊之后，医生会在足踝外侧开一个切口，然后检查足踝韧带。如韧带可作修补，便会即时处理，否则需要进行重建。

韧带修复
有些松弛的韧带可凭缝合得紧些来修补。这样做的优点是可以保留原有的韧带，但缺点是需要以石膏保护 6 个星期。石膏是以备有 Goretex 衬垫（Gore Procel）的玻璃纤维造成，完全防水，因此患者可以如常游泳和沐浴，石膏也可保持清洁及舒适。拆除石膏后，患者需要认真地进行物理治疗才能恢复力量。

韧带重建
如果韧带不能修复，医生会在膝盖下方开一个小切口取出膕绳肌腱（这样做并无痛楚，而且此肌腱是可再生的）来重建韧带。此做法的缺点是需要取出膕绳肌腱，因此是较大型的手术，但优点是可以提供强而有力，并近乎人体结构的韧带重建而无需打石膏。正常情况下患者需穿著 AirCast Walker 助行器（www.aircast.com）来活动，在睡眠及沐浴时可拆除，直到足踝有力穿著正常的鞋履步行为止。通常需要 3 至 4 星期。

复康疗程如何？

复康疗程对足踝受伤和术后的复原非常重要。最重要的是依从物理治疗师指导，参与专为回复支撑力及平衡力而设计的复康疗程。

我何时才能重返运动？

这取决于患者是否有足够的支撑力、平衡力、反应及耐力去享受运动而不会受伤。须视乎个人、病症、手术种类、复康疗程及运动性质而定，不过通常在术后 3 个月，可以开始进行训练。

有何风险？

任何类型的手术都存在一定风险，包括麻醉问题、感染及凝血（深层静脉栓塞或「DVT」）。有关这些风险的说明，以及预防措施，请参阅「亚洲专科医生于香港明德国际医院施行手术患者须知」。

与足踝关节镜以及韧带重建手术有关的风险：

痛楚 - 极少情况的患者在受伤或手术后会因神经反应过度而出现痛楚──这称为「灼痛」或「复杂区域性疼痛综合症」。更常见的情况是纵使在接受治疗后，疼痛未能完全消失。

神经受损 - 由于在手术中需要拉扯或切除少许皮肤神经支线，所以术后在伤口附近，有机会感到轻微麻痺或刺痛。足部主要神经受损的情况很罕见，如果发生的话，需要进行第二次手术来修复，但神经未必能完全复原。

肌腱受损 - 很偶然地肌腱会受损，但若发生的话，便需要进行第二次手术来修复，效果通常很理想。

韧带过紧 - 这情况不会在亚洲专科医生所采用的「人体结构重建」手术发生，但由于已痊癒或重建的韧带所含的弹性蛋白质不及正常韧带的多，所以足踝可能会觉得僵硬或绷紧，不过这并不是严重的问题。

参考文献

1. Griffith, J.F. and J. Brockwell, Diagnosis and imaging of ankle instability. Foot Ankle Clin, 2006. 11(3): p. 475-96.

2. Lamb, S.E., et al., Mechanical supports for acute, severe ankle sprain: a pragmatic, multicentre, randomised controlled trial. Lancet, 2009. 373(9663): p. 575-81.

3. Hertel, J., Immobilisation for acute severe ankle sprain. Lancet, 2009. 373(9663): p. 524-6.