介入性疼痛管理

疼痛是一种多层面的经验。慢性与急性疼痛不同，当疼痛持续3至6个月，而又没有明显的组织受伤，这便属于慢性疼痛。连接刺激根源与感知的传递路径可能变得较为敏感，抑郁问题亦有很大机会同时出现[1]。所以在慢性疼痛处理方面，应以全面的跨专科方式处理[2]。除了药物治疗、社会心理支援、物理治疗及手术治疗外，介入性方法亦能有效帮助某些病人，找出痛楚来源及延长痛楚舒缓的时间。

介入性疼痛治疗

要处理脊椎引起的疼痛，常见的介入性治疗方法包括激痛点注射、脊椎关节注射阻隔、骶髂关节阻隔、脊髓硬膜外类固醇注射、及硬膜外溶解。当使用局部麻醉（神经阻隔术）的方法能令疼痛明显减轻时，便能确定痛楚源头。局部注射类固醇能有效减轻炎症。以射频电流使神经传递路径的功能停顿，令神经失去传送知觉的能力，可延长痛楚舒缓的时间。有少数的病人能受惠于脊髓电刺激疗法或脊髓鞘内用药传递系统。以局部麻醉来作诊断，能有效确定痛楚的源头。

背及颈部疼痛

小关节面是连接著脊椎后方的细小滑膜关节。小关节发生炎症或遇到异常的压力，可导致小关节面疼痛。病人会有放射性的背痛或颈痛，但却没有根性放射痛症状。疼痛通常于伸展状态时恶化，小关节疼痛综合症常与椎间盘问题同时出现[3]。这些关节内的神经，都由相邻脊髓的中央部分分支出来，诊断性的阻隔会在X光透视下把药物注射到关节或脊髓中央的分支。关节注射可辅以局部类固醇。以射频破坏脊髓中央分支神经的功能，可达长期疗效[4,5]。(图1)

骶髂关节疼痛

骶髂关节疼痛会同时出现背痛，通常发生于有损伤的一边，疼痛会放射至腹股沟部或膝盖。中央背痛亦可影响两边关节。介入治疗的方法与处理小关节面痛楚的方法相似[6,7]，近年已发展至用冷冻射频消融技术，令多条荐椎神经的切断更一致[8]。

坐骨神经痛

神经根病变会出现放射性背部或颈部疼痛。腰椎的损害可产生类似坐骨神经痛的症状，颈椎的损害则令痛楚放射至肩部或上肢。椎间盘退化引致神经根受压或过敏，都能引致根性放射痛。脊管狭窄﹑腰椎滑脱﹑或脊椎术后失败症候群都可令神经受撞击。于硬膜外注射类固醇或能帮助解除痛楚，可由上胸椎经椎板关节突、椎间孔腰椎椎体间、或脊椎尾部注射[9,10]。 若怀疑牵涉多节脊椎或有抗药性个案, 可用特殊设计的Racz导管透过硬膜外腔造影引导由骶裂孔注入，以确定神经受压的位置[11]。以水刀切除问题部份，并注射类固醇[12]。(图3)

脊髓刺激疗法 

在1965年学者Melzack及Wall发表了门阀控制理论[13]。两位学者认为只要刺激大型的髓鞘神经纤维，便能把感应疼痛讯息的「闸门」关闭，从而发展了脊髓刺激疗法。1967年学者Shealy提出使用电流刺激脊髓后柱[14]。时至今日，脊髓刺激疗法已发展至把植入的脉冲器连接著多个经皮进入硬膜外腔接触点的技术，受程式控制的电流刺激脊髓，舒缓痛楚。对于一些经小心挑选的脊椎术后失败症候群或蛛网膜炎病人，这疗法相当有用[15]。

鞘内药物输注系统

植入式鞘内药物输注系统可将药物直接注入蛛网膜下位置，适用于某些特选的病人。

参考文献：

1. Latremoliere A, Woolf CJ. Central sensitization: a generator of pain hypersensitivity by central neural plasticity. J Pain 2009;10:895-926.

2. Siddal PJ, Cousins MJ. Persistent pain as a disease entity: implications for clinical management. Anesth Analg 2004;99:510-20.

3. Schwarzer AC et al. The relative contributions of the disc and zygapophyseal joint in chronic low back pain. Spine 1994;19:801–6.

4. Boswell MV et al. A systematic review of therapeutic facet joint interventions in chronic spinal pain. Pain Physician 2007;10:229-53.

5. Falco FJE et al. Systematic review of diagnostic utility and therapeutic effectiveness of cervical facet joint interventions. Pain Physician 2009;12:323-44.

6. Cohen SP. Sacroiliac joint pain: a comprehensive review of anatomy, diagnosis, and treatment. Anesth Analg. 2005 Nov;101(5):1440-53.

7. Rupert MP et al. Evaluation of sacroiliac joint interventions: a systematic appraisal of the literature. Pain Physician. 2009 Mar-Apr;12(2):399-418.

8. Patel N et al. A randomized, placebo-controlled study to assess the efficacy of lateral branch neurotomy for chronic sacroiliac joint pain. Pain Medicine 2012; 13: 383–398.

9. Parr AT et al. Lumbar interlaminar epidural injections in managing chronic low back and lower extremity pain: a systematic review. Pain Physician 2009; 12:163-188

10. Gharibo CG et al. Interlaminar versus transforaminal epidural steroids for the treatment of subacute lumbar radicular pain: a randomized, blinded, prospective outcome sstudy. Pain Physician 2011; 14:499-511.

11. Racz GB et al. Percutaneous lysis of epidural adhesions-evidence for safety and efficacy. Pain Pract. 2008 May 23.

12. Epter R et al. Systematic review of percutaneous adhesiolysis and management of chronic low back pain in post lumbar surgery syndrome. Pain Physician. 2009; 12:361-378.

13. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science 1965;150:971-9.

14. Shealy CN, Mortimer JT. Electrical inhibition of pain by stimulation of dorsal columns: Preliminary clinical report. Anesth Analg 1967; 46: 489-91.

15. North RB et al. Spinal cord stimulation vs reoperation for failed back surgery syndrome: A cost effectiveness and cost utility analysis based on a randomized controlled trial. Neurosurgery 2007; 61(2):361-8.