脊椎
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對於診斷脊椎病變，磁力共振掃描是最有效的測試。利用磁力共振掃描的影像，可檢查椎間盤的高度，含水量及椎間盤與脊椎骨交換養份的能力。
電腦斷層掃描：利用X光照射來得出多張的身體橫切面圖像，然後以電腦合成清晰的立體影像。在現時所有造影技術中，電腦斷層掃描最能把骨骼的影像顯示出來。
骨掃描：此程序會以少量的低放射性標記劑，經靜脈注射到患者體內，然後以掃描儀在痛楚位置上掃描。標記劑會聚集於骨骼代謝率高的位置，能被掃描儀偵測。如懷疑患者有腫瘤、感染、或微細骨折，這些情況均會令高骨骼代謝率產生，醫生便會以骨骼掃描診視。
脊髓造影：此程序需於包圍脊髓及神經的硬脊膜囊注射放射性顯影劑，然後進行脊椎X光造影。這樣可清楚地將神經根顯示出來。雖然這是一項高解像度的檢查，但卻很少被用上，因為磁力共振掃描能提供近似的資料，而無需進行注射。
大部份的問題都可以通過X光及磁力共振的基本造影檢查，明確地診斷出來。不過在某些情況下可能需要進行注射測試，才可作出準確的診斷，例如：當痛楚並非跟典型例症般呈現、來自多種疾病、預期的手術後效果、複雜的問題 (例如之前的手術失敗) 及人體結構變異。
刺激性椎間盤造影術：刺激性椎間盤造影術 (又稱為刺激性椎間盤注射檢測) 於二十世紀中期已被用為診斷背痛的方式 [1]。這是一項複雜而精細的程序，當中需要考慮多項因素，才能產生一致、可靠及有用的數據，協助醫生去確認患者的痛楚根源及最佳治療方案。這程序相當依靠外科醫生的技術，對於患者是否適合進行椎間盤造影術、應該擷取得哪些有用的資料及運用哪種技術，都有賴具備豐富臨床診斷經驗的脊椎外科醫生來判斷。
椎間盤造影術不單只是顯示椎間盤，而是在過程中重現病人常見的痛楚，來確認有問題或受傷的椎間盤。如何進行椎間盤造影術?
下一步是舒緩測試。醫生會於椎間盤內注射利多卡因，觀察疼痛舒緩反應。我們會在注射後一分鐘記錄您疼痛 程度的變化。若有需要，醫生會在正常的椎間盤進行注射，以作比較。不過，為免患者感到不適及正常的椎間盤因注射而有機會退化，醫生盡可能會避免以注射作比較。
在椎間盤造影術過程中，很多時都會進行其他止痛程序，例如硬膜外類固醇注射。
小關節或骶髂關節注射：於這些關節注射局部麻醉藥，可評估它們是否腰背疼痛的來源。審視麻醉藥對緩解痛楚的功效，從而確認產生腰背痛的關節。
腰背痛診斷常見問題
腰背痛診斷常見問題
由周鴻燦醫生撰寫
(更新日期: Oct 15th 2020)
如何診斷腰背痛？
病史：您的醫生會向您發問有關背痛及其他相關的問題、一般健康狀況及過往病史。醫生可能會要求您在圖像上標示您感到異常症狀，例如疼痛、麻痺、刺痛及無力等的位置。
體檢：醫生會檢查您背部的靈活性及活動範圍。當中包括測試您的肌肉力量及反射能力，確保它們運作正常。
X光檢查：醫生會安排您作一系列的X光檢查。從X光片可清楚看見骨骼，卻不能直接顯示軟組織狀況。 不過，若椎間盤退化，從X光片中多數可看見椎間盤之間的空隙收窄，這表示椎間盤變薄或萎陷。骨刺，也就是骨質增生亦有機會於脊椎及小關節面的邊緣形成。由於椎間盤萎陷及骨刺形成，神經根的空間亦會開始萎縮。X光檢查通常會以坐下或站立向前彎曲 (收緊) 及後傾 (伸展) 等姿態去顯示出異常的動作，這稱為不穩定性。
磁力共振掃描 (MRI)：這是一項利用磁場而非輻射的技術將脊椎影像顯示出來。它可以將骨骼以及軟組織結 構顯示出來，例如脊髓、椎間盤 (圖 1)等。
體檢：醫生會檢查您背部的靈活性及活動範圍。當中包括測試您的肌肉力量及反射能力，確保它們運作正常。
X光檢查：醫生會安排您作一系列的X光檢查。從X光片可清楚看見骨骼，卻不能直接顯示軟組織狀況。 不過，若椎間盤退化，從X光片中多數可看見椎間盤之間的空隙收窄，這表示椎間盤變薄或萎陷。骨刺，也就是骨質增生亦有機會於脊椎及小關節面的邊緣形成。由於椎間盤萎陷及骨刺形成，神經根的空間亦會開始萎縮。X光檢查通常會以坐下或站立向前彎曲 (收緊) 及後傾 (伸展) 等姿態去顯示出異常的動作，這稱為不穩定性。
磁力共振掃描 (MRI)：這是一項利用磁場而非輻射的技術將脊椎影像顯示出來。它可以將骨骼以及軟組織結 構顯示出來，例如脊髓、椎間盤 (圖 1)等。
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對於診斷脊椎病變，磁力共振掃描是最有效的測試。利用磁力共振掃描的影像，可檢查椎間盤的高度，含水量及椎間盤與脊椎骨交換養份的能力。
亞洲專科醫生擁有一部特別的負重式磁力共振儀，讓患者能以站立姿勢進行掃描。這功能十分有用，因為脊椎的症狀通常於站立時才會出現。(圖 2)
 圖 2 特別的負重式磁力共振儀能掃描患者於站立、傾斜及仰臥姿勢的影像 |
電腦斷層掃描：利用X光照射來得出多張的身體橫切面圖像，然後以電腦合成清晰的立體影像。在現時所有造影技術中，電腦斷層掃描最能把骨骼的影像顯示出來。
骨掃描：此程序會以少量的低放射性標記劑，經靜脈注射到患者體內，然後以掃描儀在痛楚位置上掃描。標記劑會聚集於骨骼代謝率高的位置，能被掃描儀偵測。如懷疑患者有腫瘤、感染、或微細骨折，這些情況均會令高骨骼代謝率產生，醫生便會以骨骼掃描診視。
脊髓造影：此程序需於包圍脊髓及神經的硬脊膜囊注射放射性顯影劑，然後進行脊椎X光造影。這樣可清楚地將神經根顯示出來。雖然這是一項高解像度的檢查，但卻很少被用上，因為磁力共振掃描能提供近似的資料，而無需進行注射。
大部份的問題都可以通過X光及磁力共振的基本造影檢查，明確地診斷出來。不過在某些情況下可能需要進行注射測試，才可作出準確的診斷，例如：當痛楚並非跟典型例症般呈現、來自多種疾病、預期的手術後效果、複雜的問題 (例如之前的手術失敗) 及人體結構變異。
刺激性椎間盤造影術：刺激性椎間盤造影術 (又稱為刺激性椎間盤注射檢測) 於二十世紀中期已被用為診斷背痛的方式 [1]。這是一項複雜而精細的程序，當中需要考慮多項因素，才能產生一致、可靠及有用的數據，協助醫生去確認患者的痛楚根源及最佳治療方案。這程序相當依靠外科醫生的技術，對於患者是否適合進行椎間盤造影術、應該擷取得哪些有用的資料及運用哪種技術，都有賴具備豐富臨床診斷經驗的脊椎外科醫生來判斷。
椎間盤造影術不單只是顯示椎間盤，而是在過程中重現病人常見的痛楚，來確認有問題或受傷的椎間盤。
椎間盤造影術有什麼作用？只進行磁力共振掃描足夠嗎？
這兩項脊椎造影所得的資料之比較一直被受爭議。磁力共振掃描是一個優秀的造影診斷工具，它不但能把椎間盤的結構顯示出來，而且更可將椎間盤的正常老化過程仔細呈現。
若疼痛是來自個別的椎間盤病變，磁力共振掃描一般可以鑑別痛楚根源。不過仍有三成機會，磁力共振掃描未能顯示與症狀的相關性。若痛症是由多個椎間盤病變引起的話，情況會變得更複雜。每個病變的椎間盤都可能呈現不同的病徵。
若磁力共振掃描發現不正常情況，又未能解釋臨床病徵，我們便需要利用椎間盤造影術準確診斷出痛楚根源。通常醫生可以在進行椎間盤造影術時，同時為您進行治療注射以去除您的痛楚。
最常用的椎間盤造影術程序是椎間孔硬膜外類固醇注射。
若疼痛是來自個別的椎間盤病變，磁力共振掃描一般可以鑑別痛楚根源。不過仍有三成機會，磁力共振掃描未能顯示與症狀的相關性。若痛症是由多個椎間盤病變引起的話，情況會變得更複雜。每個病變的椎間盤都可能呈現不同的病徵。
若磁力共振掃描發現不正常情況，又未能解釋臨床病徵，我們便需要利用椎間盤造影術準確診斷出痛楚根源。通常醫生可以在進行椎間盤造影術時，同時為您進行治療注射以去除您的痛楚。
最常用的椎間盤造影術程序是椎間孔硬膜外類固醇注射。
椎間盤造影術的優點是：
1. 能夠將背痛的症狀與不正常的磁力共振掃描結果聯繫起來。(有助外科醫生為您選擇一個最適合的治療方案) [2]
2. 從多個退化的椎間盤中，排除沒有病徵的椎間盤。(腰椎有三至三個椎間盤退化是普遍的情況，尤其是年老的患者)。
3. 有助醫生鑑別那一節椎間盤及多少節椎間盤需要進行手術 [2]。
4. 能有效預測術後痛楚舒緩的程度。根據一項腰背痛治療的研究顯示，若術前的椎間盤造影呈陽性結果，約有八成九的患者在術後獲得持續臨床改善；而得到陰性結果的患者，只有五成二在術後獲得改善 [2, 3]。
5. 可同時進行痛楚注射療法 (可減輕腰背痛，也可能免除動手術的需要)。
6. 風險極少，而且適合絕大部分的患者，除了對顯影劑或局部麻醉敏感的人士以及懷孕婦女。
2. 從多個退化的椎間盤中，排除沒有病徵的椎間盤。(腰椎有三至三個椎間盤退化是普遍的情況，尤其是年老的患者)。
3. 有助醫生鑑別那一節椎間盤及多少節椎間盤需要進行手術 [2]。
4. 能有效預測術後痛楚舒緩的程度。根據一項腰背痛治療的研究顯示，若術前的椎間盤造影呈陽性結果，約有八成九的患者在術後獲得持續臨床改善；而得到陰性結果的患者，只有五成二在術後獲得改善 [2, 3]。
5. 可同時進行痛楚注射療法 (可減輕腰背痛，也可能免除動手術的需要)。
6. 風險極少，而且適合絕大部分的患者，除了對顯影劑或局部麻醉敏感的人士以及懷孕婦女。
如何進行椎間盤造影術?
進行椎間盤造影程序前兩小時開始停止飲食。 您會入住醫院的日間手術病房。
此程序會在局部麻醉下進行。您會俯臥在床上約 三十至四十五分鐘 (視乎涉及的椎間盤節數，及是否需要進行額外程序)。因應X光檢查結果決定椎間盤注射的位置及數目。
您的背部會以無菌布遮蓋 (圖 3)。醫生會用利多卡因 (一種局部麻醉劑) 把您的皮膚麻醉。 醫生會在X光導引下把一支幼針插入椎間盤內 (圖 4)。
醫生會在您的椎間盤內注射顯影劑，看看會否重現您平常的背痛 (圖 5)。這稱為刺激性測試。 透過X光檢查可讓您的醫生看到椎間盤的形狀，任何撕裂及顯影劑的洩漏。
此程序會在局部麻醉下進行。您會俯臥在床上約 三十至四十五分鐘 (視乎涉及的椎間盤節數，及是否需要進行額外程序)。因應X光檢查結果決定椎間盤注射的位置及數目。
您的背部會以無菌布遮蓋 (圖 3)。醫生會用利多卡因 (一種局部麻醉劑) 把您的皮膚麻醉。 醫生會在X光導引下把一支幼針插入椎間盤內 (圖 4)。
醫生會在您的椎間盤內注射顯影劑，看看會否重現您平常的背痛 (圖 5)。這稱為刺激性測試。 透過X光檢查可讓您的醫生看到椎間盤的形狀，任何撕裂及顯影劑的洩漏。
 圖 3 進行椎間盤造影術的手術室設置 |
 圖 4 幼針會通過綠色部份的「安全區域」插入椎間盤空間 |
 圖 5 椎間盤造影術在手術中的影像 |
下一步是舒緩測試。醫生會於椎間盤內注射利多卡因，觀察疼痛舒緩反應。我們會在注射後一分鐘記錄您疼痛 程度的變化。若有需要，醫生會在正常的椎間盤進行注射，以作比較。不過，為免患者感到不適及正常的椎間盤因注射而有機會退化，醫生盡可能會避免以注射作比較。
在椎間盤造影術過程中，很多時都會進行其他止痛程序，例如硬膜外類固醇注射。
術後我應做些甚麼？及預期甚樣？
術後二十至三十分鐘，您可嘗試活動背部以激發平時感到的疼痛。術後的一星期，您亦應把餘下的疼痛 (如果有的話)、舒緩情況記錄下來。
您能否在注射後的數小時內得到改善，取決於疼痛是否主要來自受注射的椎間盤。在少數個案中，腿部在接受注射後的數小時內可能會有麻痺、少許無力或異常的感覺。
在類固醇還未發揮功效而麻醉藥功效減弱時，您可能會感到痛楚略為增加，而且持續數日。 注射後的兩三日，冰敷比熱敷更能有效減輕痛楚。
注射後的二至五日您會感到疼痛有所改善。少數情況下，您可能在一週後仍感到痛楚。您可能要繼續服用常規藥物達兩星期。在注射後而麻醉藥仍然有效及/或類固醇仍然發揮功效的幾星期，您可能會被轉介接受物理治療或手力療法。
您能否在注射後的數小時內得到改善，取決於疼痛是否主要來自受注射的椎間盤。在少數個案中，腿部在接受注射後的數小時內可能會有麻痺、少許無力或異常的感覺。
在類固醇還未發揮功效而麻醉藥功效減弱時，您可能會感到痛楚略為增加，而且持續數日。 注射後的兩三日，冰敷比熱敷更能有效減輕痛楚。
注射後的二至五日您會感到疼痛有所改善。少數情況下，您可能在一週後仍感到痛楚。您可能要繼續服用常規藥物達兩星期。在注射後而麻醉藥仍然有效及/或類固醇仍然發揮功效的幾星期，您可能會被轉介接受物理治療或手力療法。
椎間盤造影術有風險嗎？
椎間盤造影術的風險包括椎間盤炎、神經系統及內臟損傷、顯影劑敏感、脊椎性頭痛及其他併發症。亦有記錄顯示手術有機會引致脊髓損傷、血管受損、椎前膿腫及硬膜下積膿 [4]。1995年已有研究確認：接受椎間盤造影術的病人有百分之零點一五機會出現併發症，而有關的椎間盤則有百分之零點零八機會出現併發症 [5]。
由於患者多數在接受此檢查前已有背痛，椎間盤造影術是有可能引致持續背痛的。在這些術後持續疼痛個案中，超過 8 成的患者都有明顯的情緒及心理問題、並有慢性痛症，以及曾有傷殘索賠的情況 [6]。
選擇性神經根阻隔(SNRB): 這是一項專為有神經根症狀 (神經根病變) 而設的注射測試及/或治療注射程序。在X光導引下把局部麻醉劑及類固醇注射在神經根上 (圖 6)。所需的儀器、術前預備及技術，與椎間盤造影術一樣。
由於患者多數在接受此檢查前已有背痛，椎間盤造影術是有可能引致持續背痛的。在這些術後持續疼痛個案中，超過 8 成的患者都有明顯的情緒及心理問題、並有慢性痛症，以及曾有傷殘索賠的情況 [6]。
選擇性神經根阻隔(SNRB): 這是一項專為有神經根症狀 (神經根病變) 而設的注射測試及/或治療注射程序。在X光導引下把局部麻醉劑及類固醇注射在神經根上 (圖 6)。所需的儀器、術前預備及技術，與椎間盤造影術一樣。
 圖 6 術中的X光透視鏡顯示於右邊L5神經根進行選擇性神經根阻隔。左圖：橫向角度。 右圖：前後角度。 |
小關節或骶髂關節注射：於這些關節注射局部麻醉藥，可評估它們是否腰背疼痛的來源。審視麻醉藥對緩解痛楚的功效，從而確認產生腰背痛的關節。
結論
腰背痛是最常見的求醫原因之一。雖然磁力共振掃描是一個很好的檢查，但它未能顯示那一節有痛楚。椎間盤造影術是顯示痛楚根源最準確的方法。由於脊椎痛症的成因眾多，若不進行椎間盤造影術，很多個案並不能作出明確的診斷。
椎間盤造影術有可能幫助患者避免進行不必要的手術。患者於術前進行椎間盤造影術，手術後成功的機會増加，尤其在多個椎間盤出現病變的個案中更為顯著。
椎間盤造影術有可能幫助患者避免進行不必要的手術。患者於術前進行椎間盤造影術，手術後成功的機會増加，尤其在多個椎間盤出現病變的個案中更為顯著。
參考文獻
- Palit M, Schofferman J, Goldthwaite N. Anterior Discectomy and Fusion for the Management of Neck Pain. Spine 1999; Vol.24 (21): 2224.
- Simmons EH, Bhalla SK. Anterior Cervical Discectomy and Fusion. A clinical and biomechanical study with eight-year follow-up. J Bone Joint Surg (BR) 1969; 51: 225-37.
- Colhoun E, McCall IW, Williams L, Pullicino VNC. Provocation discography as a guide to planning operations on the spine. J Bone Joint Surg (BR) 1988; 2:267-71.
- Zeidman SM, Thompson K, Ducker TB. Complications of cervical discography: analysis of 4400 diagnostic disc injections. Neurosurgery. 1995; 37 (3): 414-7.
- Guyer R, Ohnmeiss D. Lumbar discography. Position statement from the North American Spine: Society Diagnostic and Therapeutic Committee. Spine 1995; 20:2048-59.
- Carragee EJ, Chen Y, Tanner C, Hayward C, Rossi M, Hagle C. Can discography cause long term back symptoms in previously asymptomatic subjects? Spine 2000; 25(14): 1803-1808.
此文章原文由亞洲專科醫生以英文撰寫 © 2017 亞洲專科醫生有限公司，版權所有 |
